Se fosse mia nonna...

Maria è una donna di oltre 90 anni. La sua storia clinica è piuttosto povera: a parte una fibrillazione atriale permanente e una sordità invalidante non ha grossi problemi di salute. "Nel pomeriggio è caduta, è scivolata sul pavimento appena lavato  e ha battuto la testa. Non è svenuta e sta bene , ma il medico curante ha insistito perché la portassimo, sa prende il Coumadin..." racconta la nipote all'ingresso della sala visita.

Fibrillazione atriale e trombocitopenia

Molte persone, non solo tra i pazienti, pensano che in fondo il nostro lavoro non sia difficile  Basta acquisire le conoscenze necessarie ed applicarle al singolo caso. Linee guida e protocolli sono sempre una guida a cui fare riferimento e, in loro assenza internet, il grande surrogato, ci potrà dare le spiegazioni giuste ed indirizzarci nelle nostre scelte. Purtroppo non sempre è cosi e la storia di Angela credo ne sia un esempio.

Trombosi venosa profonda distale: che fare?

"Sai la paziente a cui abbiamo fatto la compressiva l'altra notte? Aveva poi una trombosi isolata di una surale, è necessario anticoagularla in questi casi?" La domanda postami dalla giovane collega con cui avevo condiviso la gestione di una donna poco più che ventenne in trattamento estro-progestinico che si era presentata in pronto soccorso a causa di una sintomatologia dolorosa al polpaccio destro,è una di quelle a cui non è facile rispondere.

Dobbiamo anticoagulare tutti i pazienti con embolia polmonare?

Consegna del mattino: "... C'e poi il Sig. Antonio che è arrivato ieri sera. E' un paziente con un tumore del polmone in fase di stadiazione a cui hanno scoperto, facendo la TAC, un embolia  polmonare subsegmentaria. Sta bene ed è completamente asintomatico, ma il radiologo ha insistito per farlo venire in pronto soccorso anche se era sera inoltrata. Gli ho fatto due esami per poter iniziare la terapia anticoagulante . Stamattina dovrebbe fare la broncoscopia..." Le sopracciglia del primario si aggrottano: " non sono affatto convinto che un paziente così debba essere scoagulato..."

Fibrillazione atriale e gravidanza

Come medici e infermieri che operano in urgenza dobbiamo avere un bagaglio di conoscenze molto vasto. A volte però ci può capitare di trovarci in difficoltà quando incontriamo patologie non comuni oppure patologie comuni in categorie di pazienti selezionate. Come si intuisce dal titolo oggi voglio parlare della gestione in urgenza di una donna in stato di gravidanza con un episodio di fibrillazione atriale insorto da meno di 48 ore.

Quattro giorni bastano?

In medicina, lo ripeto spesso a me stesso e agli altri, non ci sono molte certezze. Non sono infrequenti infatti le situazioni in cui le nostre decisioni sono supportate più dal buon senso che da evidenze scientifiche. Non che questo sia un male, anzi, ma questo senso di indeterminatezza ci innervosisce un po' e disorienta i nostri pazienti.  Tra i molti esempi che si potrebbero fare, uno fra tutti credo possa essere paradigmatico: la gestione della terapia anticoagulante in un paziente vittima di un recente sanguinamento gastrointestinale.Vediamo se c'è qualcosa di nuovo.

Antagonizzare le eparine a basso peso molecolare

"Scusa Carlo sai quanta protamina serve per antagonizzare l'effetto dell'eparina a basso peso?". Non mi piace non saper rispondere quando un collega mi fa una domanda, ma si sa non si può sapere tutto e soprattuttto con l'età ci si ricorda sempre meno.Per fortuna, tranne poche evenienze, abbiamo il tempo e la possibilità di controllare e  verficare.

Aspirina nella prevenzione della recidiva tromboembolica?

"Ma dovrò prendere il Coumadin tutta la vita?" Questa sicuramente una delle domande che più spesso ci vengono rivolte dai pazienti cui abbiamo da poco diagnosticato una malattia troemboembolica, in assenza di un preciso fattore favorente. La risposta non è semplice, le ACCP guidelines , pubblicate nel febbraio di quest'anno, consigliano, per i pazienti privi di un elevato rischio di sanguinamento, un trattamento a lungo termine con revisione annuale di detta indicazione. La prospettiva di assumere l'anticoagulante per tutta la vita non è certo allettante, soprattutto se il paziente è giovane.

Febbre, dolore addominale e dorsale...

Era veramente tanto tempo che non assistevo ad un'autopsia. Una volta il numero delle necroscopie rappresentava un indice di qualità di una struttura sanitaria, la sua necessità di andare sino in fondo e di apprendere dalla morte quello che non si era riusciti a capire prima. Ora, sappiamo tutti, le cose vanno molto diversamente. La tecnologia a disposizione, ma forse più ancora il timore che errori commessi divengano manifesti, oltre al desiderio di assecondare la volontà dei familiari, ha reso questa pratica, al di fuori dell'ambito medico legale, un evento decisamente raro.
 E' evidente che nel caso clinico di oggi ho inziato dalla fine.

Nuovi anticoagulanti: ESC position paper

Ogni giorno, a volte più volte al giorno, ai pazienti con una fibrillazione atriale non databile o dopo una cardioversione, elettrica o farmacologica, spieghiamo il trattamento anticoagulante fatto di eparine a basso peso molecolare o fondaparinux e anticoagulanti orali. La parte più difficile è sempre rappresentata dal far capire loro l'utilità di sottoporsi periodicamente ai  controlli dell'INR al fine di ottenere una anticoagulazione ottimale.

Rivaroxaban in monoterapia per l'embolia polmonare sintomatica?

Sembra ieri che i pazienti con embolia polmonare venivano trattati con infusione di eparina endovenosa seguita ed embricata con antagonisti della vitamina K quali warfarin e acenocumarolo. Sia l'eparina non frazionata che gli antagonisti della vitamina k richiedono e periodici controlli ematici per aggiustare la dose che non solo rappresentano un fastidio per i pazienti, ma inflluiscono in maniera importante anche sui costi.

Questa paziente è da cardiovertire, anzi no

Alcune settimane fa è arrivata una paziente in pronto soccorso riferendo di avere notato, mentre si controllava automaticamente la pressione, che il cuore batteva in modo irregolare. Non aveva avuto alcuna sensazione di cardiopalmo, nè alcun altro sintomo di accompagnamento, e  l'ultima volta che aveva  rilevato la pressione tre giorni prima, il battito era del tutto regolare.

Trauma cranico minore e pazienti in TAO

Le consegne credo rappresentino uno dei momenti critici del nostro lavoro. Ricevi notizie "preconfezionate" su pazienti che non hai mai visto, e che in buona parte dei casi rappresenteranno  un sentiero già segnato dal punto di vista della gestione clinica.
Tra i pazienti di oggi c'é Filomena, una simpatica signora pugliese di 60 anni, che la sera precedente mentre si recava in bagno era caduta battendo la testa.
Non sembrava niente di grave per cui ha aspettato le prime ore del mattino a venire in ospedale.

TAO e procedure minori: si può sospendere l'anticoagulante?

"Carlo c'è di nuovo la signora Rita.." Quando i pazienti vengono chiamati per nome dall'infermiere di triage non è mai un buon segno. Di solito o sono pazienti cronici o soggetti ansiosi o peggio pazienti di cui abbiamo capito poco che ritornano per improbabili controlli . La signora Rita è una paziente portatrice di una protesi meccanica aortica che ha subito un'estrazione dentaria e che, sospeso il warfarin, è in trattamento con enoxaparina; purtroppo nonostante i nostri sforzi e quelli dei dentisti,continua a sanguinare . Il sanguinamento non è copioso , ma certo tale da mettere in agitazione la paziente: da qui i numerosi passaggi in DEA