Red flags nella lombalgia: quali evidenze.

Sappiamo tutti che niente può essere più infido di una lombalgia. E' vero che  se in molti casi non ci viene richiesto che un adeguato trattamento antidolorifico, che peraltro non è sempre facile da ottenere, in altri è necessario approfondire e ricercare quale causa ne sia all'origine. Da tempo vengono segnalate in letteratura delle bandierine rosse, situazioni che ci devono allarmare e costringere ad approfondire, sopratutto nel sospetto di una neoplasia, ma qual è la loro evidenza?

Dobbiamo anticoagulare tutti i pazienti con embolia polmonare?

Consegna del mattino: "... C'e poi il Sig. Antonio che è arrivato ieri sera. E' un paziente con un tumore del polmone in fase di stadiazione a cui hanno scoperto, facendo la TAC, un embolia  polmonare subsegmentaria. Sta bene ed è completamente asintomatico, ma il radiologo ha insistito per farlo venire in pronto soccorso anche se era sera inoltrata. Gli ho fatto due esami per poter iniziare la terapia anticoagulante . Stamattina dovrebbe fare la broncoscopia..." Le sopracciglia del primario si aggrottano: " non sono affatto convinto che un paziente così debba essere scoagulato..."

Ecografia oculare e ipertensione endocranica

Alcune settimane su St.Emlyns blog uno dei più recenti e interessanti blog di medicina d'urgenza veniva posta provocatoriamente questa domanda :Does Anyone use Ofthalmoscopes Anymore - Qualcuno usa ancora l'oftalmoscopio. Ne seguiva un interessante dibattito su come si possa rendere quest'esame più semplice da attuare soprattutto per i neofiti e sulle possibili alternative . Per quanto riguarda la diagnosi di ipertensione endocranica l'ecografia sembra essere una di queste.

Quanto è pericolosa la bicicletta...

Tutti noi sappiamo che andare in bici è pericoloso, per diversi motivi. Non sei protetto adeguatamente e le insidie sono sempre dietro l'angolo. Rotaie del tram e sportelli delle macchine aperti improvvisamente, oltre ad un certo senso di onnipotenza, di noi ciclisti rappresentano i rischi maggiori.
Qui di seguito quanto è successo a Ettore, un giovane ciclista che abbiamo visitato in pronto soccorso alcuni giorni fa.

Diagnosi di polmonite: basta l'eco?

Recentemente, Mattia commentando uno dei miei post in cui la diagnosi finale di una paziente con dolore toracico sottoposta ad un'ecografia polmonare era quella di una polmonite chiedeva: " Hai fatto le scansioni posteriori?" Come a dire : avevi pensato che potevi fare la diagnosi di polmonite anche con al sonda ecografica?

Ischemia mesenterica: il laboratorio non aiuta

La diagnosi di ischemia e infarto intestinale, lo sappiamo bene, non sempre è agevole anche per il medico esperto. Il quadro clinico classico caratterizzato da intenso dolore addominale, reperti obiettivi scarsi , vomito o diarrea è presente in una minoranza dei pazienti. Il riscontro di una fonte emboligena poi, da molti considerata un utile supporto alla diagnosi, si trova in meno della metà dei casi.  Allora spesso chiediamo aiuto al laboratorio, ma gli esami ematici ci aiutano o ci confondono solo le idee? E' "in press" su The Journal of Emergency Medicine uno studio che ha affrontato questo tema dal titolo:Diagnostic pitfalls at admission in patients with acute superior mesenteric artery occlusion.

Cefalea e una strana TC

E' il cambio turno, Luca sta guardando sul computer la TC cerebrale di un giovane paziente poco più che trentenne che da alcuni giorni lamenta una cefalea ingravescente di cui non aveva mai sofferto prima. "Dai un'occhiata qui", mi dice, "secondo te è normale?". Discutere e ragionare sui casi clinici è una delle cose che mi piace di più del nostro lavoro, un po' meno quando non ho risposte alle domande e scopro la mia ignoranza.

Non mi fa fare neanche una radiografia?

Il paziente che mi ha appena rivolto questa domanda è un uomo sui 40 anni, senza particolari problemi clinici in anamnesi e che da due giorni lamenta dolore lombare. L'esame obiettivo è completamente normale, in particolare non vi è evidenza di alcun deficit neurologico, mi accingo così a dimetterlo dopo la somministrazione di un antidolorifico. " Mi è già successo altre volte e mi hanno sempre fatto fare una lastra e se poi ho un'ernia?" Quando mi trovo in queste situazioni rimpiango la medicina paternalistica. Per fortuna ho appena letto un articolo su Archives of Internal Medicine dal titolo: Application of “Less Is More” to Low Back Pain , così possso esporre serenamente le mie argomentazioni.

Polmonite si, polmonite no...

Uno degli argomenti che ha suscitato maggiori discussioni sul blog, a volte con intensa vis polemica, è stato il rapporto del medico di pronto soccorso con lo specialista. Pur non volendo aggiungere altra paglia al fuoco, oggi voglio presentarvi un caso che ho avuto modo di osservare la scorsa settimana e che penso possa essere istruttivo e materia di riflessione.
E' il mattino di sabato e prendo consegna: " C'è poi John, un ragazzo della Somalia, che ha una polmonite da varicella..."

Diagnostica per immagini nella sospetta lesione aortica traumatica chiusa

Sappiamo tutti quanto sia un'evenienza temibile una lesione aortica in un trauma chiuso del torace. Nel corso degli anni la diagnostica per immagini è andata via via affinandosi, ma ai giorni nostri qual è l'esame radiologico più appropriato da eseguire in questi casi? La radiografia del torace ha ancora un suo ruolo nel dipartimento di emergenza? Sono state recentemente pubblicate dall' American College of Radiology - ACR le nuove linee guida sull'argomento, vediamo insieme cosa dicono.

Sappiamo riconoscere la fascite plantare?

La signora Maria è una delle ultime pazienti del mio turno notturno, quando, per dirla tutta, non sei proprio ben disposto nei confronti di chi apre la porta della sala visita. Si presenta poi per un problema "ortopedico", ma a quell'ora l'ortopedico non c'è ancora, il che non migliora il mio umore. Entrando dice: " Lo so, sarei dovuta andare dal mio medico di famiglia, ma sono tre giorni che appena mi alzo al mattino e scendo dal letto, sento un dolore tremendo al tallone del piede destro, non ricordo di aver battuto, ma magari ho bisogno di fare una lastra..." Sono troppo stanco per replicare e comincio a visitarla, anche se mi sono già fatto un'idea della diagnosi.

Trauma toracico chiuso: RX torace in tutti i pazienti?

E' prassi consolidata, anche dopo l'introduzione della valutazione ecografica estesa (EFAST), che comprende oltre l'esame dell'addome anche quello del cuore e del torace, eseguire nei pazienti con trauma toracico una radiografia del torace di routine. Questo esame diagnostico è veramente indispensabile nel paziente stabile? A questa domanda cercano di dare una risposta gli autori di un lavoro che verrà pubblicato il prossimo gennaio su The American Journal of Emergency Medicine

Dobbiamo sempre eseguire la radiografia nelle lussazioni di spalla?

E'sera e, come sempre, il Pronto è molto affollato.L'infermiera al triage mi avvisa che è arrivato un paziente che è caduto dalla bicicletta e probabilmente ha una spalla lussata. Lo vedo e mi dice che gli era già successo un'altra volta, è sofferente e mi chiede di agire presto .
Gli spiego che faro più in fretta possibile dopo aver eseguito la radiografia. Lui mi guarda stupito e dice:" ma non può ridurmela subito, ho molto male..."

RX addome nel dolore addominale: ci serve davvero?

                                                           

L'American Journal of Emergency Medicine ha recentemente pubblicato uno studio olandese sull'uso della radiografia diretta dell'addome in pronto soccorso nei pazienti che si presentano con dolore addominale acuto