Anestesia locale...piccoli trucchi

Andrea è un ragazzo di 30 anni. Arriva in pronto soccorso a causa di una ferita lacero-contusa sul labbro. La ferita richiede 2-3 punti di sutura, previa anestesia.

Immediatamente Andrea sobbalza e preoccupato ci chiede. “È proprio necessario fare l’anestesia? Mi hanno detto che è più dolorosa l’anestesia dei punti di sutura!...Mettetemi i punti senza fare  anestesia!” Richieste come questa, lo sappiamo, sono tutt'altro che infrequenti!
Un vero eroe pensiamo noi…ma è proprio cosi dolorosa l’anestesia locale? Non è possibile ridurre il dolore da anestetico? Esiste un’ anestesia asintomatica o almeno con un dolore sopportabile?

Red flags nella lombalgia: quali evidenze.

Sappiamo tutti che niente può essere più infido di una lombalgia. E' vero che  se in molti casi non ci viene richiesto che un adeguato trattamento antidolorifico, che peraltro non è sempre facile da ottenere, in altri è necessario approfondire e ricercare quale causa ne sia all'origine. Da tempo vengono segnalate in letteratura delle bandierine rosse, situazioni che ci devono allarmare e costringere ad approfondire, sopratutto nel sospetto di una neoplasia, ma qual è la loro evidenza?

Sempre gli antibiotici nella diverticolite acuta?

La signora Carmela è una donna  di 70 anni un po' in sovrappeso affetta da ipertensione e diverticolosi del colon che è venuta in pronto soccorso a causa di un intenso dolore in fossa iliaca sinistra e qualche linea di febbre. Non lamenta vomito mentre riferisce solo una lieve diarrea ma nelle feci non ha mai visto del sangue. L'esame obiettivo è indifferente, in particolare non vi è peritonismo, solo una dolorabilità addominale dove viene riferito maggiormente il dolore, e i parametri vitali sono nella norma.

Trattamento endovascolare dell'ictus

In epoca pre-trombolisi, ma anche successivamente, in casi sezionati  mi è capitato di inviare pazienti presso il servizio di neuro-radiologia dell'ospedale di riferimento regionale per un trattamento trombolitico loco-regionale. Tutti i pazienti ebbero un sorprendente risultato, con un completo recupero funzionale; ovviamente pura esperienza personale. I progressi nelle tecniche operative di questi ultimi tempi hanno però fatto pensare che il trattamento endo-vascolare mediante trombolisi o lisi meccanica del trombo possa rappresentare la prima scelta terapeutica in queste delicate situazioni cliniche.

Meglio l'acqua del rubinetto...

I blog di medicina d'urgenza stanno crescendo di numero di giorno in giorno, e questo è sicuramente un bene, fare post originali però sta diventando allo stesso modo più difficile. La scorsa settimana sono stato battuto sul tempo in almeno un paio di occasioni ovvero ho trovato in letteratura qualcosa di interessante ma mentre mi accingevo a preparare il post mi sono accorto che lo stesso argomento era appena stato pubblicato su un altro blog.

Trasfusioni e infarto

"Scusi dottore non mi può fare ancora una trasfusione? Sa, sono cardiopatico.." Questa domanda mi è stata posta nella stessa giornata da due pazienti che erano in pronto soccorso a causa di un' anemia acuta. I motivi erano diversi ma da entrambi traspariva l'idea che immagazzinare qualche globulo rosso in più nell'organismo sarebbe stato loro di  aiuto, proprio perché l'organo nobile per eccellenza, il cuore, ne avrebbe beneficiato.

Meglio una TAC total body?

Nella nostra città esiste un trauma center, per cui tranne alcune eccezioni , i traumatizzati gravi vengono trasportatori lì. Questo, a volte,  ci mette in difficoltà, allorquando ci troviamo a gestire questo tipo di pazienti. E'comprensibile che in occasioni come queste si tenda a cercare di ovviare richiedendo un maggior numero di test, in particolare nell'essere piuttosto liberali nelle richieste di TAC estese a tutti i distretti corporei: la cosiddetta TC total body. Esiste però un razionale per questo modo di agire?

Intossicazione alcolica acuta e fluidi

"Ci sono poi sue ragazzi ubriachi, arrivati alle 4, erano piuttosto"cotti", cosi li ho idratati un po', adesso mi pare stiano cominciando a svegliarsi, penso che tra un paio d'ore tu li possa dimettere". Non è infrequente ricevere consegne come questa, soprattutto durante il week end, ma vi è un razionale nella somministrazione di liquidi per via endovenosa nel paziente con intossicazione alcolica acuta?

Dobbiamo anticoagulare tutti i pazienti con embolia polmonare?

Consegna del mattino: "... C'e poi il Sig. Antonio che è arrivato ieri sera. E' un paziente con un tumore del polmone in fase di stadiazione a cui hanno scoperto, facendo la TAC, un embolia  polmonare subsegmentaria. Sta bene ed è completamente asintomatico, ma il radiologo ha insistito per farlo venire in pronto soccorso anche se era sera inoltrata. Gli ho fatto due esami per poter iniziare la terapia anticoagulante . Stamattina dovrebbe fare la broncoscopia..." Le sopracciglia del primario si aggrottano: " non sono affatto convinto che un paziente così debba essere scoagulato..."

Liquidi e colica renale

"... e mi raccomando beva molta acqua...". Quante volte abbiamo detto questa frase ai nostri pazienti visitati in pronto soccorso per una colica renale al momento della dimissione, con l'idea che questo comportamento potesse favorire l'espulsione  dell'eventuale calcolo. Questo modo di pensare e di consigliare è però veramente suffragato da evidenze scientifiche o rientra tra le tante cose che facciamo perché in fondo abbiamo sempre fatto cosi e i nostri maestri, prima di noi, han fatto allo stesso modo?

Questo paziente ha un'emorragia digestiva superiore grave?

Nell'ultimo post abbiamo visto come un paziente con sospetta emorragia digestiva alta avesse poi in realtà un infarto; ma esistono criteri clinici che ci consentono di confermare o escludere con relativa sicurezza un sanguinamento gastroenterico, differenziarlo da un sanguinamento del tratto digestivo inferiore e valutarne la sua severità, e qual è la loro evidenza? Ancora una volta ci viene in aiuto un articolo recentemente pubblicato su JAMA della serie Clinican Corner: The Rational Clinical Examination dal titolo Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? Vediamolo insieme.

Un dolore toracico resistente alla terapia

In genere quando si presentano persone giovani in pronto soccorso con dolore toracico non traumatico non ci preoccupiamo più di tanto. Al massimo,a meno che non abbiano stigmate marfanoidi, possono avere uno pneumotorace , una pleurite o una pericardite ed il dolore in genere è facilmente controllato da FANS o al massimo dagli oppioidi. Ma non è sempre così.

Inibitori di pompa nell'emorragia digestiva? Aspetta il risultato della gastrosocopia

E' pomeriggio e in area rossa si è accesa una intensa discussione. E' infatti da poco arrivato un paziente con un ematemesi. Ha una storia clinica sostanzialmente muta, mentre riferisce di aver assunto dei FANS per una distorsione alla caviglia nei giorni precedenti. E' stabile, l'emorragia confermata dal posizionamento del sondino naso gastrico ed è già stato chiamato l'endoscopista. Il medico turno dice all'infermiere"intanto prepara due fiale di omeprazolo ev...", nel mentre arriva  uno degli specializzandi che, con grande cautela, ribatte: "guarda che sarebbe meglio aspettare il risultato della gastroscopia prima di infondere gli inibitori di pompa"

Questo paziente con dolore addominale ha l’appendicite?

Ciro Paolillo ed Ilenia Spallino sono due medici d'urgenza italiani che pubblicano un interessante ed originale blog in lingua inglese dal titolo: A life at risk: the emergency physician . Il blog è incentrato su come l'uso del likelihood ratio (LR), una delle misure statistiche utilizzate nella medicina basata sull'evidenza, possa aiutarci nel nostro percorso diagnostico in diverse situazioni cliniche. Come esempio parleremo dell'appendicite.