Emorragia digestiva superiore acuta: quando trasfondere

Perdere sangue a noi umani non piace. Lo vediamo tutti i giorni quando ci prendiamo cura di pazienti così preoccupati per una lieve epistassi o un modesto sanguinamento di una ferita.Questo vale anche di più per noi operatori sanitari, soprattutto quanto dobbiamo prendere decisioni riguardo alla terapia trasfusionale, che come sappiamo non è scevra da rischi. Quando trasfondere ad esempio un paziente con sanguinamento acuto del tratto digestivo superiore? E' bene essere liberali oppure è preferibile adottare una strategia più conservativa? . Esiste un numero magico a cui fare riferimento?

Quattro giorni bastano?

In medicina, lo ripeto spesso a me stesso e agli altri, non ci sono molte certezze. Non sono infrequenti infatti le situazioni in cui le nostre decisioni sono supportate più dal buon senso che da evidenze scientifiche. Non che questo sia un male, anzi, ma questo senso di indeterminatezza ci innervosisce un po' e disorienta i nostri pazienti.  Tra i molti esempi che si potrebbero fare, uno fra tutti credo possa essere paradigmatico: la gestione della terapia anticoagulante in un paziente vittima di un recente sanguinamento gastrointestinale.Vediamo se c'è qualcosa di nuovo.

Emorragia digestiva superiore: linee guida NICE

Alfredo è un paziente di 65 anni recentemente sottoposto a una PTCA per uno STEMI anteriore ed è in trattamento con ASA e clopidogrel, ieri pomeriggio ha avuto un episodiio di melena. I paramentri sono stabili per cui non ho ritenuto di chiamare l'endoscopista nella notte e ho messo comunque su la terapia con PPI ev... questa la consegna di uno dei pazienti del mattino. Sono da poco state pubblicate le linee guida NICE sul sanguinamento gastroenterico superiore acuto; l'approccio a questo paziente è stato loro conforme? Vediamo insieme cosa dicono.

Una rettorragia inarrestabile

Sonia, la collega che ha fatto la notte ha l'aria stanca. " Ho ballato tutta la notte" dietro a un paziente con una rettorragia che non c'è stato verso di fermare."Mi spiace, ma il problema non è ancora risolto".  Le situazioni più critiche capitano sempre di sabato, domenica e  la notte  penso tra me e me; ovviamente oggi è sabato. Mi siedo e comincio ad ascoltare Sonia...

Mi sento agitata...

La signora Alice è una donna di circa 80 anni, di aspetto molto curato e con una storia di diabete ed ipertensione. Da qualche tempo non sta bene. " Mi sento agitata e non riesco a riposare, mi han detto che ho la malattia delle gambe che non stanno mai ferme...". "Le gambe senza riposo", preciso in modo automatico". " Si, ma questa notte sono stata peggio , mi mancava il fiato e mi sentivo veramente tanto agitata, così questa mattina mia sorella mi ha convinto a venire".

Questo paziente ha un'emorragia digestiva superiore grave?

Nell'ultimo post abbiamo visto come un paziente con sospetta emorragia digestiva alta avesse poi in realtà un infarto; ma esistono criteri clinici che ci consentono di confermare o escludere con relativa sicurezza un sanguinamento gastroenterico, differenziarlo da un sanguinamento del tratto digestivo inferiore e valutarne la sua severità, e qual è la loro evidenza? Ancora una volta ci viene in aiuto un articolo recentemente pubblicato su JAMA della serie Clinican Corner: The Rational Clinical Examination dal titolo Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? Vediamolo insieme.

Inibitori di pompa nell'emorragia digestiva? Aspetta il risultato della gastrosocopia

E' pomeriggio e in area rossa si è accesa una intensa discussione. E' infatti da poco arrivato un paziente con un ematemesi. Ha una storia clinica sostanzialmente muta, mentre riferisce di aver assunto dei FANS per una distorsione alla caviglia nei giorni precedenti. E' stabile, l'emorragia confermata dal posizionamento del sondino naso gastrico ed è già stato chiamato l'endoscopista. Il medico turno dice all'infermiere"intanto prepara due fiale di omeprazolo ev...", nel mentre arriva  uno degli specializzandi che, con grande cautela, ribatte: "guarda che sarebbe meglio aspettare il risultato della gastroscopia prima di infondere gli inibitori di pompa"

Emorragia digestiva nel cirrotico: ricordati di dare l'antibiotico

L'altra mattina è arrivato in pronto soccorso un paziente con una emorragia digestiva superiore. Non era per niente brillante per cui , dopo averlo stabilizzato, ho chiamato l'endoscopista  perchè eseguisse la gastroscopia direttamente al letto del malato.
Al suo arrivo , dopo aver visitato il paziente e mentre preparava la strumentazione per l'esame endoscopico mi ha detto: "Hai già messo su l'antibiotico?"