Alvarado score e diagnosi di appendicite

Alcuni di noi amano gli score, e devo ammettere io sono tra questi. Un certo numero di essi sono molto utilizzati, altri meno, altri ancora completamente ignorati o derisi, in quanto ritenuti quantomeno ininfluenti nel fornirci aiuto nel percorso diagnostico  o terapeutico. Avete mai chiesto a un chirurgo se utilizza lo score di Alvarado nella diagnosi di appendicite? Sono convito che nella migliore delle ipotesi vi risponderebbero sorridendo: " Ma quale score e score; nessuno score potrà sostituire la mano del chirurgo..."  Secondo voi hanno ragione?

Aguzzate la vista...

Se qualche anno fa mi avessero detto che l’ecografia sarebbe entrata di prepotenza nella mia pratica clinica quotidiana, probabilmente avrei sorriso. Oggi, invece, non potrei neppure pensare di iniziare il turno senza aver prima verificato il funzionamento dell’ecografo. Forse esagero, ma sono convinto che l’ecografia abbia in qualche modo rivoluzionato l’approccio del medico d’emergenza al proprio paziente. Il cammino che conduce alla sicurezza in questo ambito non è poi difficile, ma sono necessari alcuni elementi essenziali: l’accesso ad una macchina, in primis, ma soprattutto la voglia di mettersi in discussione e di lavorare oltre il proprio (già) gravoso turno, oltre ovviamene ad una adeguata formazione alle spalle.

Per fortuna avevo l'eco...

E' quasi l'alba, sono le sette del mattino di un turno notturno passato attraverso due fibrillazioni atriali, una appendicite acuta, una brutta riacutizzazione di BPCO e tante altre piccole avventure di Pronto Soccorso.
L'Infermiere di Triage mi avverte che è arrivato un paziente che lamenta dolore addominale da alcuni giorni. I parametri vitali sono normali (PAO 130/80 FC 80 b/m SpO2 97% aa), viene assegnato un codice verde ma non c'è più nessuno in sala di attesa e dunque entra immediatamente in Sala di Pronto Soccorso.

Il tubo è a posto?

L'altro giorno dopo aver posizionato un drenaggio pleurico in una paziente con insufficienza respiratoria e uno pneumotorace di discreta entità mi è stata fatta la domanda se fosse possibile localizzare il tubo di drenaggio con l'eco e se questa fosse una tecnica affidabile. Pur praticando l'ecografia al letto del paziente da un certo tempo , la domanda mi ha lasciato un po' spiazzato, così ho deciso di dare uno sguardo in letteratura e soprattutto a chiedere a chi ne sa più di me

Colica renale: BMJ Review 2012

Dico spesso ai pazienti che visito in pronto soccorso che i trattamenti sono ormai standardizzati e quello che si fa nel nostro ospedale può essere eseguito, a parità di risorse, in gran parte del mondo. Questo è sicuramente vero per molte patologie. A questa regola fa sicuramente eccezione la diagnosi e il trattamento della colica renale la cui gestione risulta spesso dissimile non solo da centro a centro, ma anche da medico a medico.

Ecografia oculare e ipertensione endocranica

Alcune settimane su St.Emlyns blog uno dei più recenti e interessanti blog di medicina d'urgenza veniva posta provocatoriamente questa domanda :Does Anyone use Ofthalmoscopes Anymore - Qualcuno usa ancora l'oftalmoscopio. Ne seguiva un interessante dibattito su come si possa rendere quest'esame più semplice da attuare soprattutto per i neofiti e sulle possibili alternative . Per quanto riguarda la diagnosi di ipertensione endocranica l'ecografia sembra essere una di queste.

Diagnosi di polmonite: basta l'eco?

Recentemente, Mattia commentando uno dei miei post in cui la diagnosi finale di una paziente con dolore toracico sottoposta ad un'ecografia polmonare era quella di una polmonite chiedeva: " Hai fatto le scansioni posteriori?" Come a dire : avevi pensato che potevi fare la diagnosi di polmonite anche con al sonda ecografica?

Tutta colpa dei babà!

E' sera e il pronto soccorso come sempre è affollato. Alla signora Agnese è stato assegnato un codice giallo; lamenta infatti intensi dolori addominali e diarrea, inoltre in triage è stata rilevata una ipotensione importante 70/50 e appare disidratata. "Saranno stati i babà che ho mangiato ieri, anche mia figlia non sta bene e hai i miei stessi sintomi, e poi sono stanca sono appena arrivata da Latina" Viene visitata rapidamente.

Il sondino è in sede? L'ecografo è meglio dell'auscultazione?

Il posizionamento del sondino naso gastrico è una delle procedure che eseguiamo più spesso in pronto soccorso. La verifica del corretto posizionamento del tubo in genere, viene effettuata con diverse metodiche tra cui l'auscultazione e la misurazione del PH gastrico. Recentemente anche  l'ecografo è stato utilizzato con questo scopo e uno studio ha messo le diverse tecniche a confronto.

Drenaggio con ago di un pnx iperteso? Usa l'eco!

".. respirava con fatica, ma non ero sicura di sentire il murmure a sinistra, così ho controllato con l'eco, il pnx c'era  e l'ho drenato con ago. Adesso è stabile...". Queste le parole di un' infermiera che aveva appena accompagnato in pronto soccorso un paziente vittima di un incidente stradale. Secondo alcuni è fantascienza, ma potrebbe invece essere una scena del tutto normale cui potremmo assistere in un futuro prossimo. Almeno così sembrerebbe leggendo un articolo appena pubblicato su American Journal of Emergency Medicine

Un'embolia polmonare che cammina...

E' pomeriggio tardi. Il mio turno in "osservazione" sta terminando, quando vedo entrare un paziente a piedi. Ha l'aria un po' impaurita e smarrita.
Guardo interrogativo l'infermiera che l'accompagna - Adesso viene Luisa e ti spiega tutto- è il suo laconico commento- Di lì a poco arriva  Luisa, la collega che ha da poco visitato il signor Attilio e comincia a raccontarmi la sua storia.

Questo paziente con trauma addominale chiuso ha riportato lesioni?

Ho già detto a proposito dell'esame fisico del paziente con sospetta cirrosi epatica di quanto mi piaccia la  serie: Clinician's Corner- The rational Clinical Examination di JAMA. In genere viene tradotto in numeri quello che facciamo tutti i giorni: l'esame fisico, cercando di dare un po' di evidenza scientifica a quello che molti considerano ancora un' arte. L'articolo appena pubblicato parla del trauma addominale chiuso e di quanto segni, sintomi, esami ematici ed ecografia eseguita al letto del malato, siano in realtà utili nell'aiutarci a scoprire la presenza di eventuali lesioni.

Diagnostica per immagini nella sospetta lesione aortica traumatica chiusa

Sappiamo tutti quanto sia un'evenienza temibile una lesione aortica in un trauma chiuso del torace. Nel corso degli anni la diagnostica per immagini è andata via via affinandosi, ma ai giorni nostri qual è l'esame radiologico più appropriato da eseguire in questi casi? La radiografia del torace ha ancora un suo ruolo nel dipartimento di emergenza? Sono state recentemente pubblicate dall' American College of Radiology - ACR le nuove linee guida sull'argomento, vediamo insieme cosa dicono.

Una complicanza inusuale

Non so se lo sapevate, ma per gli indiani d'America era considerato di grande valore uccidere un bisonte utilizzando una sola freccia del proprio arco. Questo era possibile grazie alla peculiare struttura anatomica dell'animale in cui la cavità pleurica è unica e così la freccia, una volta  penetrata nel torace, era in grado di far  collassare entrambi i polmoni determinando la morte del mammifero.
Vi chiederete se ho deciso di iniziare a scrivere di anatomia comparata piuttosto che di medicina d'urgenza. La risposta è ovviamente negativa e tra poco scoprirete, se già non lo sapete,come le cose descritte poc'anzi possano essere collegate al nostro lavoro.

L'occhio clinico

Che cos'è l'occhio clinico? E' la capacità di intuire e diagnosticare una malattia o una situazione clinica sin dal primo sguardo sul paziente , talora senza neanche visitarlo o verificare la propria ipotesi con dei test.
E' una capacità che chi più chi meno ha, ma che talora può rivelarsi assai rischiosa, ovviamente soprattutto per il malato.

Mal di gola, disfagia e febbre

Questa settimana nella galleria di immagini è la volta di un giovane paziente che si è presentato in DEA per una intensa faringodinia con febbre, disfagia e comparsa di una tumefazione laterocervicale. Il paziente è molto sofferente e da un paio di giorni ha iniziato una terapia antibiotica prescritta dal medico curante a base di claritromicina senza apparente beneficio.

Ecografia compressiva anche nei bambini?

Come promesso oggi torniamo a parlare di problematiche pediatriche in pronto soccorso. Da tempo sappiamo che l'ecografia compressiva è uno strumento utilissimo per una diagnosi di primo livello di trombosi venosa profonda negli adulti, ma questo è vero e soprattutto fattibile anche nei bambini? E' stato recentemente pubblicato su Pediatric Emergecy Care uno studio su una serie di casi ed una revisione della letteratura, vediamo insieme cosa dice.

Non riesco a prendere la vena: chiamo il medico?

Ci sono alcune cose che trovi in letteratura che sono interessanti non tanto per il loro valore scientifico ma in quanto ci "illuminano" su altri modi di vedere le cose ed in particolare di fare il nostro lavoro.
Oggi è il caso di un articolo ahead of print su The Journal of Emergency Medicine: IV Access Difficulty: Incidence and Delays in an Urban Emergency Department.

Cricotireotomia con mandrino: meglio con l'eco!

Non sono passate che poche settimane da quando abbiamo visto come eseguire la cricotireotomia con l'aiuto del mandrino che su Emergency Ultrasound Podcast ci viene spiegato come ottimizzare e velocizzare questa procedura con l'uso dell'ecografo.
Guest speaker di oggi è Keith Curtis, senior EM resident dell'università dello Utah, che ha approfondito questo argomento attraverso uno studio su cadavere fornendoci, oltre ad una revisione della letteratura, alcuni preziosi video, a mio avviso, veramente didattici.

Dolore nella frattura di femore: possiamo fare di più?

"Dottore non può fare niente per farmi avere meno male?" Queste le parole di un  paziente con una frattura femorale in attesa di essere ricoverato per l'intervento chirurgico.Ho controllato la terapia nella cartella clinica, dosaggio e farmaci erano somministrati in modo adeguato secondo il protocollo comunemente utilizzato in queste circostanze. Davvero non possiamo fare di meglio?