Alvarado score e diagnosi di appendicite

Alcuni di noi amano gli score, e devo ammettere io sono tra questi. Un certo numero di essi sono molto utilizzati, altri meno, altri ancora completamente ignorati o derisi, in quanto ritenuti quantomeno ininfluenti nel fornirci aiuto nel percorso diagnostico  o terapeutico. Avete mai chiesto a un chirurgo se utilizza lo score di Alvarado nella diagnosi di appendicite? Sono convito che nella migliore delle ipotesi vi risponderebbero sorridendo: " Ma quale score e score; nessuno score potrà sostituire la mano del chirurgo..."  Secondo voi hanno ragione?

Meglio una TAC total body?

Nella nostra città esiste un trauma center, per cui tranne alcune eccezioni , i traumatizzati gravi vengono trasportatori lì. Questo, a volte,  ci mette in difficoltà, allorquando ci troviamo a gestire questo tipo di pazienti. E'comprensibile che in occasioni come queste si tenda a cercare di ovviare richiedendo un maggior numero di test, in particolare nell'essere piuttosto liberali nelle richieste di TAC estese a tutti i distretti corporei: la cosiddetta TC total body. Esiste però un razionale per questo modo di agire?

Fratture costali tra pratica clinica ed evidenze

L'argomento potrà essere considerato da molti poco interessante anzi persino noioso. Rientra però di prepotenza nella nostra pratica clinica di tutti i giorni,  tutti i giorni infatti ci poniamo le stesse domande: quali accertamenti eseguire? Come trattare? Chi ricoverare? Come spesso quando si cerca di approfondire un argomento ci si accorge che le cose non sono poi cosi chiare.

Dobbiamo anticoagulare tutti i pazienti con embolia polmonare?

Consegna del mattino: "... C'e poi il Sig. Antonio che è arrivato ieri sera. E' un paziente con un tumore del polmone in fase di stadiazione a cui hanno scoperto, facendo la TAC, un embolia  polmonare subsegmentaria. Sta bene ed è completamente asintomatico, ma il radiologo ha insistito per farlo venire in pronto soccorso anche se era sera inoltrata. Gli ho fatto due esami per poter iniziare la terapia anticoagulante . Stamattina dovrebbe fare la broncoscopia..." Le sopracciglia del primario si aggrottano: " non sono affatto convinto che un paziente così debba essere scoagulato..."

Una gravida con l'ictus

Quando capita qualcosa di insolito la prima cosa che si pensa è che non sia vera. Cosi ho fatto io quando alla fine  di un turno notturno Michela l'infermiera del triage mi ha detto" vieni in area rossa, c'è una donna al 3° mese di gravidanza con un ictus..." Anna è una donna di 42 anni senza particolari problemi clinici in anamnesi.la sera precedente non si sentiva bene, accusando una lieve cefalea per cui ha deciso di andare a letto. Erano le 23.

Un anziano in coma

"Il prossimo paziente è un uomo che arriva da una casa di riposo, è in coma e ha un aneurisma cerebrale", con queste brevi parole l'infermiera del triage introduceva il paziente che ci apprestavamo a visitare. L'invio in pronto soccorso di pazienti come questo è un'evenienza comune. Non sempre è immediato arrivare a una diagnosi anche se farmaci, infezioni, disidratazione e alterazioni elettrolitiche sono le cause maggiormente responsabili. Le condizioni di Remo ci sembrano subito critiche e la diagnosi apparentemente ovvia.

Vertigini: facciamo troppe TAC?

"Carlo ho appena visitato un paziente che ha vertigini, vomita ed è molto agitato, gli devo fare la TAC?" Non è infrequente porsi o sentirsi porre queste domande. Le vertigini, infatti rappresentano una delle situazioni che maggiormente ci mettono a disagio. I pazienti sono speso agitati e a volte non è facile persino visitarli. Finiamo così con l'affidarci più alla radiologia che alla clinica. Ma tutti questi esami radiologici sono veramente necessari? E'stato appena pubblicato on line su Emergency Radiology uno studio che affronta l'argomento.

Colica renale: BMJ Review 2012

Dico spesso ai pazienti che visito in pronto soccorso che i trattamenti sono ormai standardizzati e quello che si fa nel nostro ospedale può essere eseguito, a parità di risorse, in gran parte del mondo. Questo è sicuramente vero per molte patologie. A questa regola fa sicuramente eccezione la diagnosi e il trattamento della colica renale la cui gestione risulta spesso dissimile non solo da centro a centro, ma anche da medico a medico.

Sarà stata l'uva?

E' mattina e un equipaggio del 118 arriva direttamente in area rossa. "E' un cardiopatico ischemico, ha avuto una sincope e ha una ferita trapassante al labbro.Si lamenta di un intenso dolore addominale".
Queste, in estrema sintesi, le informazioni ottenute al passaggio di consegne.
Il paziente appare in effetti molto sofferente. Cominciamo a visitarlo.

Ecografia oculare e ipertensione endocranica

Alcune settimane su St.Emlyns blog uno dei più recenti e interessanti blog di medicina d'urgenza veniva posta provocatoriamente questa domanda :Does Anyone use Ofthalmoscopes Anymore - Qualcuno usa ancora l'oftalmoscopio. Ne seguiva un interessante dibattito su come si possa rendere quest'esame più semplice da attuare soprattutto per i neofiti e sulle possibili alternative . Per quanto riguarda la diagnosi di ipertensione endocranica l'ecografia sembra essere una di queste.

E' solo un ascesso...

Avere mal di denti è di per sé una grande sofferenza, ma i problemi sicuramente aumentano se succede di notte o nei week end. Il pronto soccorso diventa allora l'ultima-unica spiaggia cui approdare. Qui le cose in genere non vanno meglio: lunghe attese e l'idea diffusa che si tratti di una patologia minore, ma è proprio così?

Quanto è pericolosa la bicicletta...

Tutti noi sappiamo che andare in bici è pericoloso, per diversi motivi. Non sei protetto adeguatamente e le insidie sono sempre dietro l'angolo. Rotaie del tram e sportelli delle macchine aperti improvvisamente, oltre ad un certo senso di onnipotenza, di noi ciclisti rappresentano i rischi maggiori.
Qui di seguito quanto è successo a Ettore, un giovane ciclista che abbiamo visitato in pronto soccorso alcuni giorni fa.

Ischemia mesenterica: il laboratorio non aiuta

La diagnosi di ischemia e infarto intestinale, lo sappiamo bene, non sempre è agevole anche per il medico esperto. Il quadro clinico classico caratterizzato da intenso dolore addominale, reperti obiettivi scarsi , vomito o diarrea è presente in una minoranza dei pazienti. Il riscontro di una fonte emboligena poi, da molti considerata un utile supporto alla diagnosi, si trova in meno della metà dei casi.  Allora spesso chiediamo aiuto al laboratorio, ma gli esami ematici ci aiutano o ci confondono solo le idee? E' "in press" su The Journal of Emergency Medicine uno studio che ha affrontato questo tema dal titolo:Diagnostic pitfalls at admission in patients with acute superior mesenteric artery occlusion.

Cefalea e una strana TC

E' il cambio turno, Luca sta guardando sul computer la TC cerebrale di un giovane paziente poco più che trentenne che da alcuni giorni lamenta una cefalea ingravescente di cui non aveva mai sofferto prima. "Dai un'occhiata qui", mi dice, "secondo te è normale?". Discutere e ragionare sui casi clinici è una delle cose che mi piace di più del nostro lavoro, un po' meno quando non ho risposte alle domande e scopro la mia ignoranza.

Perché mi hanno portato qui?

La signora Teresa è una donna di 75 anni in buone condizioni generali , "razza Piave" come dice lei. Sicura, decisa e lievemente aggressiva verbalmente, ma  soprattutto angosciata. E' stata accompagnata dal marito perché non ricorda quanto accaduto poche ore prima.
Continua a ripetere" cosa ci faccio qui?" e rivolta al marito: " perché mi hai portata qui? Non ho mica l'Alzheimer?"
L'amnesia globale transitoria è una patologia che si vede non infrequentemente in pronto soccorso. Ho pensato che questa potesse essere una buona occasione per un ripasso.

Non mi fa fare neanche una radiografia?

Il paziente che mi ha appena rivolto questa domanda è un uomo sui 40 anni, senza particolari problemi clinici in anamnesi e che da due giorni lamenta dolore lombare. L'esame obiettivo è completamente normale, in particolare non vi è evidenza di alcun deficit neurologico, mi accingo così a dimetterlo dopo la somministrazione di un antidolorifico. " Mi è già successo altre volte e mi hanno sempre fatto fare una lastra e se poi ho un'ernia?" Quando mi trovo in queste situazioni rimpiango la medicina paternalistica. Per fortuna ho appena letto un articolo su Archives of Internal Medicine dal titolo: Application of “Less Is More” to Low Back Pain , così possso esporre serenamente le mie argomentazioni.

Dolore inguinale e stipsi

Le immagini di questa settimana si riferiscono ad un paziente che ho visto circa 1 mese fa. Si era presentato in pronto soccorso a causa di dolore inguinale destro e stipsi insorti da un paio di giorni. In anamnesi una storia clinica di BPCO e ipertensione. Nonostante l'età, 82 anni , conduceva una vita molto attiva.

Trauma cranico minore, c'è un marker prognostico affidabile?

Abbiamo parlato a più riprese di linee guida e protocolli atti a ridurre l'esecuzione di TAC encefaliche inutili senza però mettere a rischio la salute dei pazienti che visitiamo in pronto soccorso per trauma cranico di lieve entità.. Sappiamo anche che la medicina è una scienza complessa ed i tentativi di renderla semplice attraverso al ricerca di test in grado di indicarci un percorso diagnostico o una terapia raramente trova poi una vera applicazione pratica. Forse un' eccezione potrebbe essere rappresentata dal dosaggio plasmatico della proteina  S100 - B quale indicatore prognostico proprio del trauma carnico minore.

L'occhio clinico

Che cos'è l'occhio clinico? E' la capacità di intuire e diagnosticare una malattia o una situazione clinica sin dal primo sguardo sul paziente , talora senza neanche visitarlo o verificare la propria ipotesi con dei test.
E' una capacità che chi più chi meno ha, ma che talora può rivelarsi assai rischiosa, ovviamente soprattutto per il malato.

Mal di gola, disfagia e febbre

Questa settimana nella galleria di immagini è la volta di un giovane paziente che si è presentato in DEA per una intensa faringodinia con febbre, disfagia e comparsa di una tumefazione laterocervicale. Il paziente è molto sofferente e da un paio di giorni ha iniziato una terapia antibiotica prescritta dal medico curante a base di claritromicina senza apparente beneficio.