Embolia polmonare: qual è l'importanza del segno di Mc Connell?

Antonio è un uomo di quasi 80 anni e da tempo risiede in una casa di riposo in quanto colpito due anni prima da un ictus. Da alcune ore è diventato dispnoico per cui il medico del 118 che lo ho visitato lo ha accompagnato in pronto soccorso. Non ha febbre e un arto è visibilmente edematoso, la pressione 90/60. Avrà l'embolia polmonare dice lo specializzando, vediamo se c'è il segno di Mc Connell...

Impressione clinica e scores

E' pomeriggio e il turno sta iniziando, nonostante la consegna dei pazienti sia piuttosto lunga, la sensazione è quella che non sarà un cattivo pomeriggio. Non vi è ovviamente alcuna spiegazione logica, ma per lo più succede proprio così: buoni e i cattivi "turni" si vedono dal'inizio.."... la sig Federica ha 56 anni e soffre di asma, da qualche giorno ha una dispnea da sforzo, i parametri vitali sono nella norma, l'ho mandata a fare una radiografia del torace e gli esami sono in corso, compreso un D Dimero..."

Dobbiamo anticoagulare tutti i pazienti con embolia polmonare?

Consegna del mattino: "... C'e poi il Sig. Antonio che è arrivato ieri sera. E' un paziente con un tumore del polmone in fase di stadiazione a cui hanno scoperto, facendo la TAC, un embolia  polmonare subsegmentaria. Sta bene ed è completamente asintomatico, ma il radiologo ha insistito per farlo venire in pronto soccorso anche se era sera inoltrata. Gli ho fatto due esami per poter iniziare la terapia anticoagulante . Stamattina dovrebbe fare la broncoscopia..." Le sopracciglia del primario si aggrottano: " non sono affatto convinto che un paziente così debba essere scoagulato..."

Dispnea in una paziente con mieloma multiplo

La signora Nicoletta non è una donna fortunata. Non ha neanche 60 anni ma soffre ed è stata trattata per una connettivite mista sin dal 1994.
Alcuni mesi fa poi le è stato diagnosticato un mieloma multiplo non secernente CRAB 2 (osteolisi e anemia) con leucemizzazione ed avviato ciclo di chemioterapia secondo lo schema PAD
( Bortezomib, doxorubicina e desametazone).

Tutta colpa dei babà!

E' sera e il pronto soccorso come sempre è affollato. Alla signora Agnese è stato assegnato un codice giallo; lamenta infatti intensi dolori addominali e diarrea, inoltre in triage è stata rilevata una ipotensione importante 70/50 e appare disidratata. "Saranno stati i babà che ho mangiato ieri, anche mia figlia non sta bene e hai i miei stessi sintomi, e poi sono stanca sono appena arrivata da Latina" Viene visitata rapidamente.

Gamma-GT ed embolia polmonare

Sono sempre stato abituato a pensare alla gamma-gt come a un marker correlato ad un'epatopatia o al consumo di alcol, così quando mi sono imbattuto in un articolo dell'American Journal of Emergency Medicine che lo associava all'embolia polmonare, sono rimasto quanto meno incuriosito. Diamoci uno sguardo insieme.

Aspirina nella prevenzione della recidiva tromboembolica?

"Ma dovrò prendere il Coumadin tutta la vita?" Questa sicuramente una delle domande che più spesso ci vengono rivolte dai pazienti cui abbiamo da poco diagnosticato una malattia troemboembolica, in assenza di un preciso fattore favorente. La risposta non è semplice, le ACCP guidelines , pubblicate nel febbraio di quest'anno, consigliano, per i pazienti privi di un elevato rischio di sanguinamento, un trattamento a lungo termine con revisione annuale di detta indicazione. La prospettiva di assumere l'anticoagulante per tutta la vita non è certo allettante, soprattutto se il paziente è giovane.

L''impressione clinica conta!

E' la mattina del 1° maggio, il mio umore non è dei migliori visto  che è il mio compleanno e che so che dovrò lavorare non solo il mattino, ma anche la notte. Il paziente che mi appresto a visitare, però, mi fa subito cambiare idea. E' sorridente, gioviale,educato. " Chiedo scusa se sono venuto proprio oggi che è festa, ma da qualche giorno ho un dolore alla schiena ed al polpaccio destro e oggi mi fa più male". La solita lombalgia penso, e chiedo: "Soffre di artrosi? Ha altre malattie? E' già successo altre volte?".

Meglio la pillola...

La signora Giovanna è una donna di circa 40 anni senza particolari problemi di salute. Dalla mattina lamenta un malessere generale con un senso di affanno di respiro." Non è normale, sa sono una sportiva, vado a correre tutti i giorni ma oggi mi sento proprio male". Alla domanda di rito "Assume farmaci ?", la risposta è immediata " No nessuno"." Neanche la pillola?". " Ah, dimenticavo metto il cerotto". Il cerotto transdermico anticoncezionale così come le pillola, raramente vengono considerati farmaci.

Un'embolia polmonare che cammina...

E' pomeriggio tardi. Il mio turno in "osservazione" sta terminando, quando vedo entrare un paziente a piedi. Ha l'aria un po' impaurita e smarrita.
Guardo interrogativo l'infermiera che l'accompagna - Adesso viene Luisa e ti spiega tutto- è il suo laconico commento- Di lì a poco arriva  Luisa, la collega che ha da poco visitato il signor Attilio e comincia a raccontarmi la sua storia.

Rivaroxaban in monoterapia per l'embolia polmonare sintomatica?

Sembra ieri che i pazienti con embolia polmonare venivano trattati con infusione di eparina endovenosa seguita ed embricata con antagonisti della vitamina K quali warfarin e acenocumarolo. Sia l'eparina non frazionata che gli antagonisti della vitamina k richiedono e periodici controlli ematici per aggiustare la dose che non solo rappresentano un fastidio per i pazienti, ma inflluiscono in maniera importante anche sui costi.

Un paziente con dolore toracico, dispnea e D Dimero elevato

E' mattino e sono di turno in area rossa. Che la notte non sia stata una "buona notte" si vede negli  occhi del collega che mi dà le consegne. - Non ci siamo fermati un momento- mi dice, e poi intorno alle 6 è arrivato un paziente con un brutto dolore toracico e dispnea. E' un iperteso e alcuni mesi fa ha avuto un'embolia polmonare per cui da allora è in terapia anticoagulante.

Sospetta embolia polmonare in gravidanza: che fare.

E' sera. E' il cambio turno e sto prendendo le consegne quando l'infermiiera del triage entra e dice: "Scusate ma è appena arrivata una paziente alla 26 ^ma settimana di gravidanza lamentando dispnea, satura bene ma ha una frequenza respiratoria elevata, la potete vedere appena possibile?" Dentro di me comincio a rimuginare, gestire pazienti in gravidanza in DEA non è facile sopratutto se il problema è di una certa serietà. Tutto è sempre e forse direi troppo incentrato sulla salute del nascituro e troppo poco su quella della mamma. Accertamenti e terapie vanno sempre e lungamente negoziati

Caso clinico: questo paziente ha una TEP massiva. Cosa vuoi che abbia!

Col passare degli anni acquistiamo sicurezza nel nostro lavoro e questo, oltre ad essere normale, è un bene. Quando vediamo un paziente, ad esempio con dolore toracico, ci facciamo subito un'idea di quello che potrebbe avere e, attraverso l'esame fisico e gli accertamenti diagnostici, di solito raggiungiamo la diagnosi.
Essere troppo sicuri, d'altra parte, può essere dannoso e non sempre le cose sono quello che sembrano.

Terapia domiciliare dell'embolia polmonare

Spesso abbiamo discusso in ospedale se fosse possibile una dimissione sicura dei pazienti con embolia polmonare con un basso profilo di rischio. Le discussioni sono sempre state piuttosto accese, ma i più sono sempre stati riluttanti. Una risposta, almeno parziale, a questi dubbi è giunta da un recente studio multicentrico pubblicato su Lancet

D Dimero ed embolia polmonare

  Alcuni giorni fa ho parlato della policy dell'ACEP sull'embolia polmonare, una delle domande che venivano poste era: quale è il ruolo del test quantitativo del D Dimero nell'escludere l'embolia polmonare?    

   

Scores o valutazione clinica nella stratificazione del rischio di embolia polmonare?

Sono stati pubblicati  recentemente degli aggiornamenti sulla diagnosi ed il trattamento dell'embolia polmonare sia da parte del AHA che dell'ACEP.
Mentre su Circulation vengono analizzate in maniera sistematica le problematiche collegate alla embolia polmonare massiva e submassiva, all'ipertensione polmonare cronica ed alla trombosi ileofemorale, l'ACEP, come è solito fare nelle sue policies, cerca delle risposte a domande specifiche.Le domande sono sei.Quella che voglio affrontare oggi è: i criteri obiettivi ( leggi scores) forniscono  una migliore stratificazione del rischio rispetto alla valutazione clinica nei dei pazienti con sospetta embolia polmonare?