Quattro giorni bastano?

In medicina, lo ripeto spesso a me stesso e agli altri, non ci sono molte certezze. Non sono infrequenti infatti le situazioni in cui le nostre decisioni sono supportate più dal buon senso che da evidenze scientifiche. Non che questo sia un male, anzi, ma questo senso di indeterminatezza ci innervosisce un po' e disorienta i nostri pazienti.  Tra i molti esempi che si potrebbero fare, uno fra tutti credo possa essere paradigmatico: la gestione della terapia anticoagulante in un paziente vittima di un recente sanguinamento gastrointestinale.Vediamo se c'è qualcosa di nuovo.

Warfarin o ASA nell'insufficienza cardiaca?

Credo che molti di noi da tempo si siano posti questa domanda: perché non usare l'anticoagulante anche nei pazienti con scompenso cardiaco in ritmo sinusale? In fondo il rallentamento di circolo che si viene a determinare nel cuore di questi pazienti non dovrebbe favorire lo sviluppo di trombi? Che dire poi degli episodi di fibrillazione atriale asintomatica tutt'altro che infrequenti nei soggetti con una bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra? La tendenza attuale è quella di non iniziare un trattamento anticoagulante in queste circostanze anche se i dati in letteratura sono stati al riguardo abbastanza contraddittori.
E' stato appena pubblicato sul New England un lavoro che dovrebbe darci finalmente delle risposte a queste domande. Diamoci un'occhiata

Rivaroxaban in monoterapia per l'embolia polmonare sintomatica?

Sembra ieri che i pazienti con embolia polmonare venivano trattati con infusione di eparina endovenosa seguita ed embricata con antagonisti della vitamina K quali warfarin e acenocumarolo. Sia l'eparina non frazionata che gli antagonisti della vitamina k richiedono e periodici controlli ematici per aggiustare la dose che non solo rappresentano un fastidio per i pazienti, ma inflluiscono in maniera importante anche sui costi.

Possiamo dimettere un paziente con INR sovraterapeutico?

Come sapete esistono diverse linee guida che ci suggeriscono cosa fare in caso di sovradosaggio di dicumarolici, ma in caso di INR al di sopra del range terapeutico il paziente asintomatico può essere dimesso oppure è più prudente mantenerlo in osservazione in pronto soccorso? A questa domanda cerca di rispondere un articolo"in press" degli Annals of Emergency Medicine: Can Asymptomatic Patients With a Supratherapeutic International Normalized Ratio Be Safely Treated as Outpatients?

ROCKET AF Trial

E' indiscusso che l'uso del warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale riduca la quota di eventi ischemici a fronte del disagio conseguente ad un monitoraggio frequente e di ripetuti aggiustamenti terapeutici. Per questo motivo è stato sicuramente salutata con favore l'introduzione in terapia del Dabigatran, un inibitore diretto della Trombina, il cui pregio principale è rappresentato dal fatto di non richiedere alcun monitoraggio per il suo utilizzo.
E' stato recentemente pubblicato sul New England il ROCKET Trial che ha messo a confronto un inibitore  diretto del fattore Xa il Rivaroxaban, ed il warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.