Se fosse mia nonna...

Maria è una donna di oltre 90 anni. La sua storia clinica è piuttosto povera: a parte una fibrillazione atriale permanente e una sordità invalidante non ha grossi problemi di salute. "Nel pomeriggio è caduta, è scivolata sul pavimento appena lavato  e ha battuto la testa. Non è svenuta e sta bene , ma il medico curante ha insistito perché la portassimo, sa prende il Coumadin..." racconta la nipote all'ingresso della sala visita.

Se ci fossi stato io al posto loro...

Prince ha 6 anni, come tutti i bambini della sua età è vivace e imprevedibile, in un freddo pomeriggio londinese sta aspettando il bus coi nonni e il fratellino. La fermata è su una strada trafficata, collocata subito dopo un incrocio, il cielo è grigio e presto sarà buio. L’autobus rosso, a due piani come è uso da queste parti, sta arrivando, non ad alta velocità, è carico di persone, di tutte le razze e i colori che tornano a casa dopo una giornata di duro lavoro. Tutto è assolutamente solito e normale. L’autobus è ormai prossimo allo stop, ha la freccia inserita, pochi minuti e molti saranno a casa. È in quell’istante, fatale, che Prince sfugge di mano alla nonna e si sporge dalla banchina, quasi a voler festeggiare l’arrivo del bus, forse ne possiede uno, un giocattolo in miniatura ma simile, a casa.

Entonox come analgesico pre-ospedaliero?

Qualche tempo fa su twitter in una discussione su nuove eventuali strategie della terapia del dolore da adottare in medicina d'urgenza  ho letto questa frase:" adesso arriverà anche da noi l'entonox..." Da quel poco che sapevo entonox è  il nome commerciale di una miscela gassosa costituita dal 50% di protossido di azoto e dal 50% di ossigeno ed in uso soprattutto in Inghilterra dal 1970 come analgesico durante il parto. Può avere uno spazio come trattamento del dolore acuto anche fuori da questo ambito?

Meglio una TAC total body?

Nella nostra città esiste un trauma center, per cui tranne alcune eccezioni , i traumatizzati gravi vengono trasportatori lì. Questo, a volte,  ci mette in difficoltà, allorquando ci troviamo a gestire questo tipo di pazienti. E'comprensibile che in occasioni come queste si tenda a cercare di ovviare richiedendo un maggior numero di test, in particolare nell'essere piuttosto liberali nelle richieste di TAC estese a tutti i distretti corporei: la cosiddetta TC total body. Esiste però un razionale per questo modo di agire?

Trauma cardiaco chiuso : linee guida EAST

La diagnosi di un trauma cardiaco chiuso non sempre è agevole.Diverso può essere il nostro atteggiamento riguardo a come arrivare alla diagnosi, quali strumenti utilizzare e in quale momento. E' indubbio poi che non vi sia una uniformità di comportamenti, anche a seconda delle risorse disponibili. Un tentativo di dare un indirizzo al "cosa fare" viene dalle recente pubblicazione delle linee guida EAST ( The Eastern Association for Surgery of Trauma) su Journal of Acute Care Surgery and Trauma 

Ti devo transferire una paziente...

E' l'una di notte e i pazienti in attesa sono ancora tanti, troppi. Squilla il telefono, all'altro capo del filo un collega di un altro ospedale. La voce è incerta di chi è imbarazzato. " Dovrei trasferirti una paziente per una valutazione dal chirurgo vascolare, il caso è piuttosto complesso..." Mi irrigidisco un po' " penso che sia meglio che tu parli direttamente con lo specialista, è dentro e sta operando..." taglio corto.Chi ci procura del lavoro in più non è mai visto di buon occhio.

Fine turno

La notte è stata pesante. Finalmente non abbiamo più nessuno in attesa e mancano solo dieci minuti alla fine del turno quando Luca, infermiere al triage, entra nella sala visita e ci presenta il prossimo paziente: " Mi dispiace ma non credo possa aspettare il cambio turno; un uomo giovane, tossicodipendente, è caduto dopo essersi "fatto" ieri sera , non muove l'arto inferiore sinistro e satura 85%". Rassegnati ci avviciniamo per visitarlo.

Trauma severo: BMJ Review 2012

Senza dubbio il trauma severo rappresenta una delle situazioni più difficili da affrontare per chi  lavora nell'ambito dell'emergenza, sia territoriale che ospedaliera. In questi ultimi anni il nostro approccio è cambiato considerevolmente in particolare riguardo alla terapia infusionale delineando quella strategia che viene chiamata damage control resuscitation. Il BMJ ha recentemente pubblicato una revisione dal titolo Early fluid resuscitation in severe trauma, focalizzato sulle novità e le evidenze emerse più di recente.Vediamone i punti salienti.

Ecografia oculare e ipertensione endocranica

Alcune settimane su St.Emlyns blog uno dei più recenti e interessanti blog di medicina d'urgenza veniva posta provocatoriamente questa domanda :Does Anyone use Ofthalmoscopes Anymore - Qualcuno usa ancora l'oftalmoscopio. Ne seguiva un interessante dibattito su come si possa rendere quest'esame più semplice da attuare soprattutto per i neofiti e sulle possibili alternative . Per quanto riguarda la diagnosi di ipertensione endocranica l'ecografia sembra essere una di queste.

Questo paziente con trauma addominale chiuso ha riportato lesioni?

Ho già detto a proposito dell'esame fisico del paziente con sospetta cirrosi epatica di quanto mi piaccia la  serie: Clinician's Corner- The rational Clinical Examination di JAMA. In genere viene tradotto in numeri quello che facciamo tutti i giorni: l'esame fisico, cercando di dare un po' di evidenza scientifica a quello che molti considerano ancora un' arte. L'articolo appena pubblicato parla del trauma addominale chiuso e di quanto segni, sintomi, esami ematici ed ecografia eseguita al letto del malato, siano in realtà utili nell'aiutarci a scoprire la presenza di eventuali lesioni.

Diagnostica per immagini nella sospetta lesione aortica traumatica chiusa

Sappiamo tutti quanto sia un'evenienza temibile una lesione aortica in un trauma chiuso del torace. Nel corso degli anni la diagnostica per immagini è andata via via affinandosi, ma ai giorni nostri qual è l'esame radiologico più appropriato da eseguire in questi casi? La radiografia del torace ha ancora un suo ruolo nel dipartimento di emergenza? Sono state recentemente pubblicate dall' American College of Radiology - ACR le nuove linee guida sull'argomento, vediamo insieme cosa dicono.

Acido tranexamico nel trauma: è ora di iniziare ad usarlo!

E'una domenica mattina quando viene accompagnato in pronto soccorso  un paziente sui 45 anni in stato soporoso. Ha l'aspetto dell'etilista cronico ed è stato trovato su una panchina . Le sue condizioni appaiono subito serie: ipoteso, pallido, l'emogasanalisi ci dice che è anemico e in acidosi e il suo fianco sinistro mostra i segni evidenti di un'ecchimosi. Cominciamo ad occuparcene mentre uno dei giovani colleghi dice" ma in un caso come questo non ci sarebbe indicazione ad usare l'acido tranexamico?". Questo è l'argomento di oggi

Trauma cranico minore, c'è un marker prognostico affidabile?

Abbiamo parlato a più riprese di linee guida e protocolli atti a ridurre l'esecuzione di TAC encefaliche inutili senza però mettere a rischio la salute dei pazienti che visitiamo in pronto soccorso per trauma cranico di lieve entità.. Sappiamo anche che la medicina è una scienza complessa ed i tentativi di renderla semplice attraverso al ricerca di test in grado di indicarci un percorso diagnostico o una terapia raramente trova poi una vera applicazione pratica. Forse un' eccezione potrebbe essere rappresentata dal dosaggio plasmatico della proteina  S100 - B quale indicatore prognostico proprio del trauma carnico minore.

Perché mi avete tagliato i vestiti?

Sappiamo tutti quanto sia importante nel paziente critico, soprattutto se traumatizzato,  la cosiddetta fase di esposizione ovvero la verifica della presenza di lesioni spogliando il paziente. Quando la situazione è seria dobbiamo agire in fretta e quindi , anche per le difficoltà che abbiamo nella mobilizzazione del paziente, tagliamo i vestiti. La mia personale opinione,  probabilmente non condivisa dai più, e che talvolta potremmo essere come dire, un po' più "conservativi", salvando qualche abito delle persone che stiamo soccorrendo.

Emoglobina bassa all'arrivo nel paziente traumatizzato: credici!

In medicina, lo sapete, non ci sono molte certezze ma al contrario molti dogmi; concetti che sono entrati nella pratica clinica riportati su testi di riferimento e mai messi in dubbio. Facciamo così perché da sempre si fa così,semplicemente lo diamo per scontato. Scontato è infatti il concetto che nel paziente traumatizzato che sta sanguinando i valori di ematocrito o emoglobina non rappresentino la situazione reale del paziente. Ma è proprio vero?

Una brutta caduta

Torniamo alla nostra galleria di immagini in medicina d'urgenza.
Un paziente di 88 anni affetto da demenza di tipo vascolare viene accompagnato in pronto soccorso a causa di una caduta accidentale con trauma cranico secondario senza perdita di coscienza. lamenta dolore in sede inguinale sinistra

Niente Rx nel trauma della colonna cervicale?

Alcuni giorni fa abbiamo visto l'algoritmo proposto su Emcrit circa la rimozione sicura del collare nei pazienti traumatizzati in cui non sia necessario eseguire accertamenti radiologici.Nel caso, invece, questi siano necessari, quali dobbiamo effettuare, e se fossero negativi possiamo essere tranquilli che il paziente non abbia subito lesioni importanti della regione cervicale? Vediamo il punto di vista di Scott Weingart.

Posso togliere il collare?

Questa settimana voglio affrontare il tema del trauma cervicale. Questo topic è stato recentemente  trattato in modo magistrale a mio avviso su Emcrit . Per chi non avesse avuto modo e tempo di ascoltarlo ecco una breve sintesi. Dividerò l'argomento in due parti. Nella prima parleremo di un tema molto dibattuto: quando rimuovere il collare in sicurezza in un paziente con un trauma della colonna cervicale.

Dolore nella frattura di femore: possiamo fare di più?

"Dottore non può fare niente per farmi avere meno male?" Queste le parole di un  paziente con una frattura femorale in attesa di essere ricoverato per l'intervento chirurgico.Ho controllato la terapia nella cartella clinica, dosaggio e farmaci erano somministrati in modo adeguato secondo il protocollo comunemente utilizzato in queste circostanze. Davvero non possiamo fare di meglio?

Trauma toracico chiuso: RX torace in tutti i pazienti?

E' prassi consolidata, anche dopo l'introduzione della valutazione ecografica estesa (EFAST), che comprende oltre l'esame dell'addome anche quello del cuore e del torace, eseguire nei pazienti con trauma toracico una radiografia del torace di routine. Questo esame diagnostico è veramente indispensabile nel paziente stabile? A questa domanda cercano di dare una risposta gli autori di un lavoro che verrà pubblicato il prossimo gennaio su The American Journal of Emergency Medicine