Fine turno

La notte è stata pesante. Finalmente non abbiamo più nessuno in attesa e mancano solo dieci minuti alla fine del turno quando Luca, infermiere al triage, entra nella sala visita e ci presenta il prossimo paziente: " Mi dispiace ma non credo possa aspettare il cambio turno; un uomo giovane, tossicodipendente, è caduto dopo essersi "fatto" ieri sera , non muove l'arto inferiore sinistro e satura 85%". Rassegnati ci avviciniamo per visitarlo.

Giorgio ha una quarantina d'anni è sofferente e collocato sulla barella rigida lo sembra ancora di più. " Aiutatemi! Mi manca il fiato mi fa male il torace e la gamba sinistra. Ieri sera mi sono bucato poi devo essere caduto , mi sono svegliato stamattina ma non riuscivo più a muovermi"

Comincio a esaminarlo mentre l'infermiera che sta lavorando insieme a me cerca una vena mugugnando, sapendo che non sarà un impresa facile.
Il paziente è vigile e risponde in modo adeguato anche se è un po' ripetitivo. in anamnesi a parte la dipendenza da oppiacei solo la sostituzione protesica d'anca a causa di un trauma.
E' ipoteso, la pressione è infatti 80/60 e bradicardico, le pupille non sono miotiche
Il murmure vescicolare è presente ma la saturazione in effetti è solo 86%.
La palpazione del rachide cervicale, del cingolo scapolare e dell'addome non evoca dolore mentre quella del bacino e del torace  è dolorosa, specie a sinistra. L'arto inferiore sinistro non è né raccorciato né extraruotato ma la coscia sembra apparentememte più grande della controlaterale.
Non sono evidenti segni di lesioni esterne e l'ecografia EFAST  risulta negativa
Eseguo l'EGA e nello stesso tempo abbiamo anche una vena.
Inizia ossigeno con reservoir ad alti flussi e 500 cc di soluzione fisologica.
Mentre ritorno dal paziente con l'EGA in mano l'infermiera mi dice "guarda che tracciato che ha,  penso sia meglio trasferirlo in area rossa.."

Solo allora guardo l'EGA con attenzione :

Come svegliato da un letargo ora tutto è chiaro e in realtà lo era sin dall'inizio se non mi fossi fatto distrarre dall'idea che tutto dipendesse dal trauma.
Giorgio ha un'iperpotassiemia conseguente alla rabdomiolisi e alla secondaria insufficienza renale.
In un attimo è monitorizzato. Calcio cloruro, sodio bicarbonato e glucosio e insulina fanno il resto. Di li a poco il ritmo è tornato sinusale è il paziente sembra rinato e devo ammettere io con lui...

Nel frattempo è arrivato per fortuna il  mio cambio a cui lascio, tra gli altri, anche Giorgio.

Il pomeriggio successivo Giorgio è stato trasferito in OBI sta meglio ma la situazione ovviamente è tuttaltro che risolta
Do uno sguardo agli esami dell'ingresso:
Creatinina 3,5 mg/dl
CPK 10.152 U/l
ALT 1281 U/l
AST 1019 U/l
Ca 8,1 mg/dl

e alle radiografie:

"...Con i limiti legati alla sola proiezione frontale comunque non si osservano lesioni di natura traumatica recente." si legge nel referto radiologico

Raramente credo siamo impeccabili ma in alcuni casi siamo un po' troppo superficiali.
Come sempre è utile rivedere con spirito critico quanto abbiamo fatto nella speranza di migliorarci.

Cominciamo dal triage : è verosimile che il paziente sarebbe dovuto accedere direttamente alla area critica e monitorizzato. La decisione di indirizzare il paziente in una sala medica ancorché con un codice giallo e con nessuno in attesa è stata una procedura rischiosa.
Lo stesso avrei dovuto fare io, una volta rilevati i parametri vitali, trasferendo immediatamente il paziiente in un area a monitoraggio più intensivo.

L'anamnesi. E' tutto lì !Se la facciamo bene risolviamo quasi sempre i problemi senza bisogno di molti altri test. Questo caso riproduceva una situazione abbastanza convenzionale: caduta a terra e immobilizzazione prolungata dopo assunzione di eroina . Elementare Watson avrebbe detto Sherlock Holmes.
Non posso neanche dire di non averci pensato ma l'idea del trauma mi ha portato fuori strada contraddicendo tra l'altro pure i suggerimenti dell'ATLS: non farsi distrarre da lesioni che difficilmente possono essere minacciose per la vita come una ferita sanguinante ad esempio che coinvolga le vene degli arti.
Ultimo ma non ultimo, in tutta quella prima fase nessuno di noi ha pensato ad alleviare il dolore del paziente.

Infine una riflessione che però non deve essere letta come una giustificazione e  riguarda la stanchezza degli operatori. Avrei fatto le stesse cose se avessi lo stesso paziente all'inizio e non alla fine di una notte di guardia? Sinceramente non so, ma mi auguro che sarei stato più pronto.
Il mio amico Ciro Paolillo dice che è bene limitare indagini e procedure nelle ore notturne perché la possibilità di sbagliare da parte di tutti gli operatori aumenta moltissimo, a parte le situazioni di emergenza. Appunto!