Classificazione ATLS dello shock: scienza o dogma?

Quando frequentai la prima volta il Corso ATLS, ne uscii con due convinzioni. La prima era di avere appreso un metodo efficace e sistematico per la gestione del trauma severo. La seconda era che l’ATLS si fondava su solidi principi clinici. 

Dopodiché ho iniziato a gestire i pazienti vittime di trauma maggiore e la seconda certezza si è incrinata. Tutto è partito dalla classificazione ATLS dello shock emorragico.

Shock anafilattico, adrenalina e...infarto

Marcella è una donna  di 45 anni cui è stata recentemente diagnostica un'uveite; nel sospetto di una sarcoidosi le è stata prescritta una TAC con mezzo di contrasto. Compilando il foglio di consenso e parlando con il radiologo prima dell'esame si dimentica però di quella stupida e fugace orticaria che era comparsa dopo aver fatto un'iniezione di Plasil molti anni addietro. Inizia l'esame, passa pochissimo e si sente male, fa appena in tempo ad alzare una mano, poi il buio.

Lavanda gastrica? No grazie

Ancora una volta sono arrivato in ritardo. Certo non posso competere con un guru della tossicologia come Leon Gussow e il suo The Poison Review . L'argomento è troppo importante però per non crearne un momento di discussione, in fondo i blog servono proprio a questo: condividere e discutere  Mi perdoneranno ovviamente coloro che hanno già letto il post di Gussow e il position paper update di The American Academy of Clinical Toxicology and the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists sull'utilità di eseguire la lavanda gastrica nel paziente intossicato.

Trombosi venosa profonda distale: che fare?

"Sai la paziente a cui abbiamo fatto la compressiva l'altra notte? Aveva poi una trombosi isolata di una surale, è necessario anticoagularla in questi casi?" La domanda postami dalla giovane collega con cui avevo condiviso la gestione di una donna poco più che ventenne in trattamento estro-progestinico che si era presentata in pronto soccorso a causa di una sintomatologia dolorosa al polpaccio destro,è una di quelle a cui non è facile rispondere.

Intossicazione alcolica acuta e fluidi

"Ci sono poi sue ragazzi ubriachi, arrivati alle 4, erano piuttosto"cotti", cosi li ho idratati un po', adesso mi pare stiano cominciando a svegliarsi, penso che tra un paio d'ore tu li possa dimettere". Non è infrequente ricevere consegne come questa, soprattutto durante il week end, ma vi è un razionale nella somministrazione di liquidi per via endovenosa nel paziente con intossicazione alcolica acuta?

Fratture costali tra pratica clinica ed evidenze

L'argomento potrà essere considerato da molti poco interessante anzi persino noioso. Rientra però di prepotenza nella nostra pratica clinica di tutti i giorni,  tutti i giorni infatti ci poniamo le stesse domande: quali accertamenti eseguire? Come trattare? Chi ricoverare? Come spesso quando si cerca di approfondire un argomento ci si accorge che le cose non sono poi cosi chiare.

Trauma cardiaco chiuso : linee guida EAST

La diagnosi di un trauma cardiaco chiuso non sempre è agevole.Diverso può essere il nostro atteggiamento riguardo a come arrivare alla diagnosi, quali strumenti utilizzare e in quale momento. E' indubbio poi che non vi sia una uniformità di comportamenti, anche a seconda delle risorse disponibili. Un tentativo di dare un indirizzo al "cosa fare" viene dalle recente pubblicazione delle linee guida EAST ( The Eastern Association for Surgery of Trauma) su Journal of Acute Care Surgery and Trauma 

Un paziente da ventilare...

Franco è un uomo di 70 anni, ha una lunga storia di BPCO enfisematosa e un pregresso ricovero in cardiologia per cardiopatia ischemica, la coronarografia peraltro non aveva documentato lesioni critiche. Da alcuni giorni la dispnea è peggiorata e in mattinata è diventata insopportabile. Non è presente febbre, dolore toracico , aumento del volume dell'espettorato o modificazione delle sue caratteristiche. Il paziente però è in fatica respiratoria e la sua saturazione in aria ambiente non arriva al 60%.

Calcio e arresto cardiaco.

Ormai molto, molto tempo fa, durante le manovre di rianimazione cardiopolmonare una collega intensivista ad un certo punto disse: "facciamo una fiala di calcio."Stupito , il calcio anche allora non era previsto da nessun protocollo ALS, non ebbi il coraggio di oppormi in quanto la situazione sembrava disperata Di lì a poco il paziente riacquisto il polso.

The higher...the better!

Potremmo dire che non è un periodo buono per l'ossigeno. Un tempo considerato, con l'eccezione dei BPCO in insufficienza respiratoria ipercapnica, un must a cui non era possibile sottrarsi, adesso viene messo in discussione anche nell'infarto venendo a rompere quella mnemonica associazione: ossigeno, vena monitor che tutti avevamo imparato. Abbiamo così  appreso che è meglio non somministrarlo se il nostro paziente ha una saturazione superiore al 94%, ma questo limite è da considerarsi affidabile e validato da evidenze scientifiche? E' appena uscito uno studio che sembrerebbe confutarlo.

Emorragia digestiva superiore: linee guida NICE

Alfredo è un paziente di 65 anni recentemente sottoposto a una PTCA per uno STEMI anteriore ed è in trattamento con ASA e clopidogrel, ieri pomeriggio ha avuto un episodiio di melena. I paramentri sono stabili per cui non ho ritenuto di chiamare l'endoscopista nella notte e ho messo comunque su la terapia con PPI ev... questa la consegna di uno dei pazienti del mattino. Sono da poco state pubblicate le linee guida NICE sul sanguinamento gastroenterico superiore acuto; l'approccio a questo paziente è stato loro conforme? Vediamo insieme cosa dicono.

Ischemia acuta degli arti

Qualche tempo fa ho avuto una discussione con un chirurgo vascolare che mi rimproverava di aver utilizzato eparina a basso peso molecolare in un paziente con ischemia acuta di un arto inferiore. Le motivazioni: l'uso di EBPM rendeva problematica l'anestesia epidurale. E' appena stata pubblicata sul New England Journal of Medicine  una revisione generale sulla ischemia acuta degli arti. Vediamo se c'è qualcosa di nuovo.

Devo proprio trasfondere?

Il momento della consegna rappresenta quasi sempre un momento di piccola discussione  e talora di breve approfondimento su specifiche tematiche. - C'è il sig. Alfredo,  è venuto per astenia e malessere generale, i parametri sono stabili, ma dagli esami è venuto fuori che ha 8 grammi di emoglobina, cosa dici lo devo trasfondere? In fondo ha anche 85 anni... -
Il collega sorride.- Non ci crederai ma ho appena letto un editoriale su JAMA sull'argomento.-

Endocardite linee guida BSAC: approccio al paziente

Abbiamo visto la scorsa settimana le modalità di richiesta e raccolta dei campioni per le emocolture nel sospetto di endocardite consigliata dalla British Society for Antimicobial Chemotherapy. Oggi diamo uno sguardo a cosa viene consigliato nell'approccio generale al paziente che sospettiamo possa essere affetto da questa patologia.

Endocardite, nuove linee guida BSAC : emocolture

L'altro giorno su Twitter, Tony un brillante studente di medicina nonché assiduo lettore del blog,ha fatto questa domanda: ho letto sull'Harrison che è bene eseguire , nel sospetto di endocardite infettiva, tre prelievi a distanza di almeno 1 ora uno dall'altro prima di inziare la terapia antibiotica. Questo vale anche per il paziente critico con sepsi severa o shock settico?

E' passata con l'adenosina: non è una TV...

Abbiamo visto ieri alcune interessanti risorse per quanto riguarda lo studio  dell'elettrocardiografia.
Voglio oggi riprendere il caso presentato su ECG library  di LTFL riguardo alla gestione di un paziente con tachicardia a complessi larghi: Wide, Complex and Troublesome che presenta, secondo me,  interessanti spunti di riflessione. 

Trauma cranico minore e pazienti in TAO

Le consegne credo rappresentino uno dei momenti critici del nostro lavoro. Ricevi notizie "preconfezionate" su pazienti che non hai mai visto, e che in buona parte dei casi rappresenteranno  un sentiero già segnato dal punto di vista della gestione clinica.
Tra i pazienti di oggi c'é Filomena, una simpatica signora pugliese di 60 anni, che la sera precedente mentre si recava in bagno era caduta battendo la testa.
Non sembrava niente di grave per cui ha aspettato le prime ore del mattino a venire in ospedale.

Ma questo paziente non lo potevi dimettere?

Essere di turno in "osservazione" è quanto di peggio ti possa capitare. Cominci al mattino, ricevi consegne di decine di pazienti di cui devi decidere il destino: che in estrema sintesi significa dimettere o ricoverare. E' un lavoro pesante, non solo per la mole di lavoro che bisogna smaltire, ma anche per lo stress che deriva da relazioni non sempre facili con pazienti, parenti e specialisti vari..Non è infrequente poi, che qualche collega ti dica "scusa ma questo paziente non lo potevi mandare a casa?"

Anafilassi: nuove linee guida NICE

Le reazioni anafilattiche sono eventi minacciosi per la vita caratterizzati da rapido interessamento di vie aeree, albero respiratorio e/o circolatorio e che nella maggioranza dei casi coinvolgono anche la cute e le mucose. Il NICE National Institure for Clinical Excellence ha recentemente pubblicato le nuove linee guida.Vediamo se ci sono novità per quanto riguarda la gestione del paziente in pronto soccorso

Cardiopalmo: è possibile una diagnosi clinica?

Credo che in ogni turno di pronto soccorso vediamo pazienti che si presentano lamentando palpitazioni. In genere, sopratutto se giovani abbiamo la tendenza a catalogare il disturbo come di natura ansiosa, ma esistono dei criteri clinici basati su anamnesi ed esame obiettivo che ci consentono di identificare i pazienti con aritmia?