I farmaci del fine vita in pronto soccorso

Alcuni giorni fa su twitter ho assistito ad un veloce scambio di opinioni tra due esperti della terapia del dolore: un medico palliativista e un medico d'urgenza: l'argomento, i farmaci del fine vita. Il tema certamente delicato ma credo fondamentale anche per chi opera in pronto soccorso, dove non di rado vengono assistiti pazienti negli ultimi momenti della loro esistenza.

Liquidi e colica renale

"... e mi raccomando beva molta acqua...". Quante volte abbiamo detto questa frase ai nostri pazienti visitati in pronto soccorso per una colica renale al momento della dimissione, con l'idea che questo comportamento potesse favorire l'espulsione  dell'eventuale calcolo. Questo modo di pensare e di consigliare è però veramente suffragato da evidenze scientifiche o rientra tra le tante cose che facciamo perché in fondo abbiamo sempre fatto cosi e i nostri maestri, prima di noi, han fatto allo stesso modo?

Propafenone, sodio e insulina

Siamo stati abituati ad affidarci nella nostra pratica clinica alla medicina basata sull'evidenza ma non sempre, soprattutto per le patologie rare, si è in grado di pianificare uno studio randomizzato e controllato. In questi casi possiamo fidarci della medicina "aneddotica"? Il tema è tutt'altro che banale e sono sicuro meriti un confronto di opinioni. Lo spunto me lo hanno fornito due esempi su come gestire eventi avversi al trattamento/overdose  da propafenone.

Ipertensione lieve:i farmaci servono?

Nella scheda di triage della paziente che mi appresto a visitare vedo scritto crisi ipertensiva e a fianco la rilevazione dei valori pressori 155/95. La gestione di queste situazioni non è mai semplice. In genere sono persone con numerosi altri fattori di rischio cardiovascolare quali obesità, fumo, dislipidemia che sembrano completamente ignorare, ma guai se la pressione sale. La signora Maria non fa eccezione.

Ischemia acuta degli arti

Qualche tempo fa ho avuto una discussione con un chirurgo vascolare che mi rimproverava di aver utilizzato eparina a basso peso molecolare in un paziente con ischemia acuta di un arto inferiore. Le motivazioni: l'uso di EBPM rendeva problematica l'anestesia epidurale. E' appena stata pubblicata sul New England Journal of Medicine  una revisione generale sulla ischemia acuta degli arti. Vediamo se c'è qualcosa di nuovo.

Solfato di magnesio nell'ESA?

Il magnesio solfato è un gran farmaco. Può essere utilizzato in diverse situazioni cliniche: dall'asma severo alla torsione di punta, dall'eclampsia al trattamento di alcune forme di avvelenamento  causate dalla puntura di alcuni tipi di medusa come la Chironex fleckeri o Carukia barnesi  che è responsabile  della  Irukandji syndrome. Queste due ultime situazioni cliniche, a dire il vero, difficilmente riscontrabili a meno di non andare in Australia o in Nuova Zelanda.

Mi brucia lo stomaco...

Durante il nostro lavoro, molti sono attratti da situazioni critiche o complesse. La nostra attività di tutti giorni invece è più spesso costellata , purtroppo o per fortuna, da eventi routinari la cui gestione si fonda non infrequentemente più su abitudini consolidate che su  forti evidenze scientifiche. Questa banale riflessione mi è venuta in mente quando l'altra mattina mi accingevo a visitare  la terza paziente che lamentava "bruciore di stomaco" e dolore addominale.

Chi lo dice al chirurgo che basta l'antibiotico...

Nel corso degli anni sicuramente abbiamo visto cambiare il nostro atteggiamento nei confronti di molte diagnosi e terapie. Quello che ieri era una certezza oggi viene messo in dubbio e domani forse riposto in un cassetto. Questo , ovviamente, non vale per tutto e sempre un po' ci sorprende, ma gli esempi non mancano; E' quindi, non senza stupore, che ho letto l'articolo appena pubblicato sul BMJ che mette in discussione l'atto chirurgico come terapia fondamentale dell'attacco di appendicite acuta. Vediamo cosa dice.

Dopamina nello shock settico? Meglio di no, forse

Ognuno di noi è affezionato ad alcuni farmaci , soprattutto se non è più tanto giovane. Certo legge si aggiorna ma a volte è difficile staccarsi da terapie e procedure che nel corso degli anni ci hanno dato tanta soddisfazione. Così l'altra mattina abbiamo discusso del perché ad un paziente con sospetto shock settico fosse stato impostato in terapia la dopamina anziché la più frequentemente utilizzata noradrenalina.

Inibitori di pompa nell'emorragia digestiva? Aspetta il risultato della gastrosocopia

E' pomeriggio e in area rossa si è accesa una intensa discussione. E' infatti da poco arrivato un paziente con un ematemesi. Ha una storia clinica sostanzialmente muta, mentre riferisce di aver assunto dei FANS per una distorsione alla caviglia nei giorni precedenti. E' stabile, l'emorragia confermata dal posizionamento del sondino naso gastrico ed è già stato chiamato l'endoscopista. Il medico turno dice all'infermiere"intanto prepara due fiale di omeprazolo ev...", nel mentre arriva  uno degli specializzandi che, con grande cautela, ribatte: "guarda che sarebbe meglio aspettare il risultato della gastroscopia prima di infondere gli inibitori di pompa"

Dronedarone nella fibrillazione atriale: Dr Jekill e Mr Hide?

Dronedarone in Atrial Fibrillation - Jekyll and Hyde?,questo è il titolo dell'editoriale con cui Nattel del Department of Medicine and Research di Montreal  ha commentato nell'ultimo numero del New England

 i risultati dello studio PALLAS: Dronedarone in High-Risk Permanent Atrial Fibrillation.anch'esso pubblicato nello stesso numero del NEJM.Vediamo il perché di questo titolo.

Possiamo dimettere un paziente con INR sovraterapeutico?

Come sapete esistono diverse linee guida che ci suggeriscono cosa fare in caso di sovradosaggio di dicumarolici, ma in caso di INR al di sopra del range terapeutico il paziente asintomatico può essere dimesso oppure è più prudente mantenerlo in osservazione in pronto soccorso? A questa domanda cerca di rispondere un articolo"in press" degli Annals of Emergency Medicine: Can Asymptomatic Patients With a Supratherapeutic International Normalized Ratio Be Safely Treated as Outpatients?

Paralisi di Bell: niente è meglio di un po' di cortisone

In medicina, come credo in molte altre attività umane, ci sono i corsi e i ricorsi storici. Trattamenti che sino a ieri sembravano sorpassati o quantomeno ridimensionati nella loro importanza, tornano prepotentemente in auge. Questo di solito avviene per patologie di cui, in genere , non sappiamo molto della eziologia e per cui il trattamento diventa per forza empirico. Oggi parliamo della paralisi di Bell e della sua terapia.

Niente più adrenalina nell'arresto cardiaco?

E' sera e sono di guardia nell'area rossa, improvvisamente l'infermiera del triage entra spingendo una barella con sopra un paziente sudato sofferente e mi dice, mostrandomi il tracciato elettrocardiografico appena eseguito: "Ha un ST sopra!"

Un singhiozzo persistente

"Dottore sono tre giorni che ho il singhiozzo!" Così ha iniziato un giovane sui 30 anni entrando nella sala visita.
Ci sono situazioni che ci mettono in difficoltà, non sempre quelle più gravi, o almeno che riteniamo tali; il singhiozzo persistente è sicuramente una di queste.

E' possibile antagonizzare l'effetto anticoagulante del Rivaroxaban?

Due giorni fa abbiamo visto i risultati del ROCKET AF Trial in cui il Rivaroxaban non risultava inferiore al Warfarin nel prevenire gli eventi embolici nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.
Uno dei problemi sollevati da questi nuovi farmaci anticoagulanti è comunque rappresentato dall'impossibilità di "revertire", (spero mi perdoniate l'anglicismo) , gli effetti anticoagulanti in situazioni quali emorragie maggiori, una fra tutte l'emorragia intracranica. Questo è sicuramente vero per il Dabigatran ma vale anche per il nuovo inibitore del fattore Xa?

Sepsi severa III parte su EMcrit

E' stata pubblicata su EMCrit la III ed ultima  parte della  lettura di Rivers sulla sepsi severa e lo shock settico. In questa parte Rivers affronta alcuni tra i temi più controversi del trattamento della sepsi severa quali il ruolo di proteina C attivata , delle statine, come gestire un paziente tachicardico in shock settico ed altro ancora.

Sepsi severa II parte su EMcrit

E' stata pubblicata su EMcrit la II parte della presentazione di Rivers sulla sepsi severa. Diversi i temi affrontati, dall'utlità della misurazione della PVC all'uso di albumina e degli steroidi. Vediamo un po' più nel dettaglio i singoli topics

Protocollo antalgico: ne vuoi ancora?

Il trattamento del dolore in pronto soccorso è sicuramente uno dei temi più dibattuti .
Il problema della oligoanalgesia è sempre più sentito, non solo dai pazienti , ma anche dagli operatori sanitari tutti.

Furosemide a boli od in infusione continua nello scompenso cardiaco?

Credo che se ci chiedessimo quale farmaco ci viene in mente di usare per primo nello scompenso cardiaco acuto  tutti o quasi diremmo: Lasix ovviamente. Meno accordo forse ci sarebbe nel rispondere quanto , per  quanto tempo ed in che modo lo somministreremmo.