Alvarado score e diagnosi di appendicite

Alcuni di noi amano gli score, e devo ammettere io sono tra questi. Un certo numero di essi sono molto utilizzati, altri meno, altri ancora completamente ignorati o derisi, in quanto ritenuti quantomeno ininfluenti nel fornirci aiuto nel percorso diagnostico  o terapeutico. Avete mai chiesto a un chirurgo se utilizza lo score di Alvarado nella diagnosi di appendicite? Sono convito che nella migliore delle ipotesi vi risponderebbero sorridendo: " Ma quale score e score; nessuno score potrà sostituire la mano del chirurgo..."  Secondo voi hanno ragione?

E' in attesa di essere pubblicato su Annals of Emergency Medicine uno studio che ha proprio valutato l'affidabilità diagnostico delo score di Alvarado dal titolo: Poor Sensitivity of a Modified Alvarado Score in Adults With Suspected Appendicitis

E' noto che la diagnosi di appendicite si fonda su criteri clinici e viene confermata o esclusa da esami di secondo livello tra cui svetta la TC, il cui uso negli Stati Uniti, ma direi non solo, è in costante progressivo aumento. In uno studio infatti che ha preso in esame il numero di TC eseguite negli Stati Uniti tra il 2001 e il 2005  in pazienti con dolore addominale acuto si è infatti notato, in quel periodo di tempo, un incremento del 122%.  A questo aumento di utilizzo però, non ha corrisposto un adeguato aumento della capacità diagnostica di patologie addominali acute quali  appendicite,colecistite e divericolite.  Trends in the rates of radiography use and important diagnoses in emergency department patients with abdominal pain

Lo score di Alvarado che si fonda su criteri clinici di anamnesi ed esame obiettivo e di laboratorio, deriva da uno studio pubblicato nel 1986 A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Nella sua formulazione originale consta di 8 parametri che consentono di assegnare un punteggio compreso tra 0 e 10. A uno score maggiore o uguale a 9 corrisponde un alta probabilità di appendicite. Negli anni ha vissuto alterne fortune, ma è comunque stato considerato di una qualche utilità, sia nelle linee guida ACEP sia nel razionale dell'esame fisico di JAMA

In un precedente studio lo  score di  Alvarado modificato, che sostanzialmente escludeva  la deviazione a sinistra della formula di Arneth tra i parametri da considerare,  era stato in grado, nei casi il cui punteggio inferiore a 4,  di escludere l'appendicite. Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study.

Lo studio 
Con queste premesse è stato condotto uno studio prospettico osservazionale in pazienti adulti con sospetta appendicite in due pronto soccorso di due ospedali urbani universitari americani nel periodo compreso tra marzo 2008 e marzo 2009.
Criteri di inclusione
- età maggiore o uguale a 18 anni
- dolore addominale della durata, alla presentazione, inferiore alle 72 ore
- appendicite come una delle tre ipotesi diagnostiche più probabili
Criteri di esclusione
- dolore addominale di natura traumatica
- trattamento chirurgico nei sette giorni precedenti
- gravidanza

Obiettivo

Obiettivo dello studio era valutare se uno  score di Alvarado modificato basso ( inferiore a 4,) fosse in grado di escludere la diagnosi di appendicite e di confrontare la sua accuratezza diagnostica con quella ottenuta con  il solo giudizio clinico in pazienti la cui diagnosi finale è stata ottenuta mediante la TC, la laparatomia o un follow-up di sette giorni.

Risultati
- 261 pazienti sono stati alla fine inclusi nello studio ( età media 35 anni, 68% di sesso femminle, 52% bianchi)
- In 53 ( 20%) venne diagnosticata un'appendicite acuta
- nella capacità di escludere l'appendicite acuta, lo score di Alvarado modificato mostrò una sensibilità del 72% (95% CI 58% to 84%) e una specificità del 54% (95% CI 47% to 61%)
- Il  solo giudizio clinico invece una sensibilità del 93% (95% CI 82% to 98%) e una specificità del  33% (95% CI 27% to 40%)

Conclusioni
Gli autori concludono, in accordo con i risultati che lo score di Alvarado modificato è meno sensibile del solo giudizio clinico nella diagnosi di esclusione di appendicite acuta.

Limitazioni
Lo studio presenta alcune limitazioni come segnalato nell'articolo.
- La popolazione è quella urbana, per cui in teoria le conclusioni non possono essere generalizzate.
- La prima valutazione, compresa l'ipotesi diagnostica, è stata effettuata da medici specializzandi, la cui poca esperienza potrebbe aver rappresentato un limite alla ricerca.
- Un altro limite potrebbe essere dovuto al fatto che i pazienti in cui il radiologo aveva refertato la TC come negativa, non sono stati seguiti nel follow-up, per cui nel caso il paziente avesse comunque avuto l'appendicite questa sarebbe rimasta non diagnosticata.
- Infine è anche possibile che un alcuni pazienti in cui la diagnosi di possibile appendicite fosse stata all'inizio non considerata, in realtà la potessero avere.

Considerazioni personali

Credo che questo lavoro sia interessante non solo per i risultati, ma soprattutto perché ancora una volta ci mette di fronte al dilemma di quale sia l'impatto nella nostra pratica clinica quotidiana dei singoli test che utilizziamo.
Se guardiamo  le singole voci prese in esame dallo score di Alvarado vediamo che sono le stesse di cui teniamo conto nel nostro agire quotidiano al letto del malato, semplicemente siamo noi stessi a dare un'importanza diversa ad ogni singolo elemento. E' pero l'impressione generale piuttosto che  un singolo numero che ci consente di definire in modo più o meno veritiero il problema.
Ultimo ma non ultimo tra gli obiettivi dello studio certamente quello di proporre un metodo che ci consentisse di escludere l'appendicite in modo da ricorrere sempre di meno alla TC, per questo però sta acquisendo sempre maggior peso, anche tra i medici d'urgenza, l'uso dell'ecografia. Questo però è stato e sarà tema di altri post...