Dermatite, dolore addominale e articolare: soluzione del caso...

Torniamo da Alberto, un giovane quindicenne che ha sempre goduto buona salute che si presenta in pronto soccorso nel cuore della notte a causa della comparsa di lesioni cutanee agli arti inferiori, dolore addominale e articolare e un lieve edema scrotale. Sono convinto che la maggior parte di voi abbia fatto la diagnosi appena viste le immagini , ma andiamo per gradi...

Una dermatite delle 3 del mattino...

Sono le 3 di un sabato notte e i pazienti da visitare, ahimè ancora molti. Il prossimo è un ragazzo di 15 anni. Leggo nelle note del triage: " eruzione cutanea agli arti inferiori". Cosa mai può indurre i genitori di un ragazzo di quell'età a portare in pronto soccorso il proprio figlio nel cuore della notte per una malattia della pelle? Ho imparato però che  è bene prima valutare e poi giudicare, così quando Alberto e la madre entrano nella sala visita, li accolgo con un sorriso.

Shock anafilattico, adrenalina e...infarto

Marcella è una donna  di 45 anni cui è stata recentemente diagnostica un'uveite; nel sospetto di una sarcoidosi le è stata prescritta una TAC con mezzo di contrasto. Compilando il foglio di consenso e parlando con il radiologo prima dell'esame si dimentica però di quella stupida e fugace orticaria che era comparsa dopo aver fatto un'iniezione di Plasil molti anni addietro. Inizia l'esame, passa pochissimo e si sente male, fa appena in tempo ad alzare una mano, poi il buio.

L'apparenza inganna...

Marco è un uomo di 55 anni che ha sempre goduto buona salute, anzi pratica regolarmente attività sportiva a livello agonistico. Poco dopo il suo arrivo in promto soccorso ci dice: " Intorno alle 3 di notte mi ha svegliato un dolore al centro del petto durato circa un quarto d'ora. Era forte ed ero anche sudato, forse per la paura, sa mio padre alla mia età aveva già avuto un infarto" Guardo il tracciato  appena eseguito in triage e rispondo " Il suo elettrocardiogramma è rassicurante, non ci sono alterazioni importanti..", Marco sembra rilassarsi e intanto noi  cominciamo ad approfondire l'anamnesi.

Una strana occlusione intestinale...

Oreste è un uomo di 86 anni. Nonostante non stia bene  e sia su una barella da più di 12 ore non ha perso il suo buon umore. " Sto meglio mi dice, certo questo tubo che ho nel naso mi dà fastidio, ma non ho più vomitato. E' già arrivato il risultato della TAC?" E' uno degli ultimi pazienti della sala di osservazione che mi accingo a visitare nella mattina,  do uno sguardo alla consegna lasciatami da chi ha fatto la notte:- subocclusione intestinale, vedere la TAC che farà in mattinata e risentire il chirurgo...-

Il lato oscuro della metformina...

Il caso clinico

S.A. ha 85; è diabetica, ipertesa, presenta in anamnesi una cardiopatia ischemica con pregresso IMA. Da circa 24 ore non sta bene: non ha fame, lamenta mal di testa. Pochi giorni prima è stata sottoposta ad una TC del torace con mdc per escludere una TEP a seguito di un episodio sincopale, risultata negativa. Per questo, era stata dimessa dopo una breve osservazione.
L’esame obiettivo non è significativo: in particolare i parametri vitali sono normali, all’esame neurologico la paziente è vigile, non vi sono deficit di lato né segni di irritazione meningea. Vengono richiesti gli accertamenti di primo livello: ECG, ematochimici, Rx torace; il sospetto principale è quello di una sepsi. Viene avviata una terapia idratante ed anti-emetica.

Se fosse mia nonna...

Maria è una donna di oltre 90 anni. La sua storia clinica è piuttosto povera: a parte una fibrillazione atriale permanente e una sordità invalidante non ha grossi problemi di salute. "Nel pomeriggio è caduta, è scivolata sul pavimento appena lavato  e ha battuto la testa. Non è svenuta e sta bene , ma il medico curante ha insistito perché la portassimo, sa prende il Coumadin..." racconta la nipote all'ingresso della sala visita.

Non sento più la gamba...

E' mattina. Abbiamo appena terminato di visitare i pazienti nell'area rossa quando Elena, l'infermiera del triage, ci avvisa : " Sto portando un paziente che ha un' ipostenia all'arto inferiore destro e un intenso dolore lombare... E' brutto!" Angelo è un uomo di poco più di 50 anni con una storia di potus, di bronchite cronica e  di cardiopatia verosimilmente alcool correlata. Da circa mezz' ora ha iniziato ad avere un intenso dolore lombare e difficoltà a muovere la gamba destra. E' madido di sudore, ma quello che più ci colpisce è la marezzatura a "calza" che interessa entrambi gli arti inferiori. " Non sento più la gamba, per favore aiutatemi...", le sue prime parole.

Fibrillazione atriale e trombocitopenia

Molte persone, non solo tra i pazienti, pensano che in fondo il nostro lavoro non sia difficile  Basta acquisire le conoscenze necessarie ed applicarle al singolo caso. Linee guida e protocolli sono sempre una guida a cui fare riferimento e, in loro assenza internet, il grande surrogato, ci potrà dare le spiegazioni giuste ed indirizzarci nelle nostre scelte. Purtroppo non sempre è cosi e la storia di Angela credo ne sia un esempio.

Un'ernia...complicata

Il turno di notte è iniziato da poco e ho appena avuto il tempo di prendere le consegne che già mi chiamano in area rossa. E'arrivato un uomo anziano con una grave insufficienza respiratoria. Cominciamo ad occuparcene. Non sono passati che pochi minuti che l'infermiera del triage mi raggiunge e mi dice" A che punto sei? E' appena arrivato un ragazzo con un forte dolore inguinale, è già stato operato di varicocele, non vorrei che avesse un testicolo torto..." Il bello di questo lavoro è che è difficile annoiarsi.

Non riesco a mangiare più niente...

Venerdì pomeriggio, c'è il solito caos in pronto soccorso. "Oggi hanno fatto pochi ricoveri...", mi dice il collega al cambio turno mentre inizia a illustrami i pazienti. Cominciamo a lavorare ma di lì a poco l'infermiera mi dice" la paziente del sospetto volvolo gastrico vuole firmare ed andarsene..." Lucia è una donna di quasi 70 anni che da diversi mesi non riesce più ad alimentarsi in modo corretto.

Impressione clinica e scores

E' pomeriggio e il turno sta iniziando, nonostante la consegna dei pazienti sia piuttosto lunga, la sensazione è quella che non sarà un cattivo pomeriggio. Non vi è ovviamente alcuna spiegazione logica, ma per lo più succede proprio così: buoni e i cattivi "turni" si vedono dal'inizio.."... la sig Federica ha 56 anni e soffre di asma, da qualche giorno ha una dispnea da sforzo, i parametri vitali sono nella norma, l'ho mandata a fare una radiografia del torace e gli esami sono in corso, compreso un D Dimero..."

Cefalea e sindrome coronarica acuta

Consegna del mattino:"C'è poi la signora Giovanna , ha 75 anni e una storia di ipertensione. E' venuta per un episodio ipertensivo e cefalea, l'ECG ha dimostrato delle T negative in sede anteriore, così è stata fatta una prima troponina che è risultata alterata; questa mattina l'ha ripetuta ed è in ulteriore aumento. Il cardiologo ha detto che la chiameranno per il ricovero. Rimango dubbioso "Aveva avuto dolore toracico o dispnea?" "No, solo una cefalea che sembrava a volte peggiorare con lo sforzo"

Sindrome di Lemierre

L'altro giorno ho sentito dire da un collega particolarmente colto ed esperto di fronte a un paziente con un trombosi venosa della vena giugulare interna : "potrebbe avere la sindrome di Lemierre", lì per lì ho annuito anche se a esser sincero non ricordavo propriamente di cosa si trattasse. Oggi mentre davo uno sguardo alle pubblicazioni più recenti in ambito della medicina d'emergenza mi sono imbattuto in un articolo che su Emergency Medicine Australasia descriveva proprio un caso cui era sta fatta in DEA questa diagnosi. Ho pensato così che fosse giunto il momento per approfondire.

Un paziente da ventilare...

Franco è un uomo di 70 anni, ha una lunga storia di BPCO enfisematosa e un pregresso ricovero in cardiologia per cardiopatia ischemica, la coronarografia peraltro non aveva documentato lesioni critiche. Da alcuni giorni la dispnea è peggiorata e in mattinata è diventata insopportabile. Non è presente febbre, dolore toracico , aumento del volume dell'espettorato o modificazione delle sue caratteristiche. Il paziente però è in fatica respiratoria e la sua saturazione in aria ambiente non arriva al 60%.

Ti devo transferire una paziente...

E' l'una di notte e i pazienti in attesa sono ancora tanti, troppi. Squilla il telefono, all'altro capo del filo un collega di un altro ospedale. La voce è incerta di chi è imbarazzato. " Dovrei trasferirti una paziente per una valutazione dal chirurgo vascolare, il caso è piuttosto complesso..." Mi irrigidisco un po' " penso che sia meglio che tu parli direttamente con lo specialista, è dentro e sta operando..." taglio corto.Chi ci procura del lavoro in più non è mai visto di buon occhio.

Fine turno

La notte è stata pesante. Finalmente non abbiamo più nessuno in attesa e mancano solo dieci minuti alla fine del turno quando Luca, infermiere al triage, entra nella sala visita e ci presenta il prossimo paziente: " Mi dispiace ma non credo possa aspettare il cambio turno; un uomo giovane, tossicodipendente, è caduto dopo essersi "fatto" ieri sera , non muove l'arto inferiore sinistro e satura 85%". Rassegnati ci avviciniamo per visitarlo.

Non voglio farmi operare!

Anna è una giovane donna di 41 anni affetta da celiachia e dolico colon, che da alcune ore presenta un intenso dolore e distensione addominale. " Non voglio essere operata!" è la prima cosa che dice, "dieci anni fa mi è successo lo stesso e poi mi è passato...". Il medico che la sta visitando la guarda sconsolato e poi risponde: " per prima cosa vediamo di farle passare il dolore".

Un anziano in coma

"Il prossimo paziente è un uomo che arriva da una casa di riposo, è in coma e ha un aneurisma cerebrale", con queste brevi parole l'infermiera del triage introduceva il paziente che ci apprestavamo a visitare. L'invio in pronto soccorso di pazienti come questo è un'evenienza comune. Non sempre è immediato arrivare a una diagnosi anche se farmaci, infezioni, disidratazione e alterazioni elettrolitiche sono le cause maggiormente responsabili. Le condizioni di Remo ci sembrano subito critiche e la diagnosi apparentemente ovvia.

Una polmonite...atipica: seconda parte

Ricapitolando per coloro che non avessero letto la prima parte. Arrigo è un paziente di 60 anni che si presenta in pronto soccorso a causa di una severa insufficienza respiratoria. accompagnata da lieve stato febbrile. La radiografia del torace  dimostra la presenza di addensamenti polmonari multipli e il quadro clinico compatibile con un ARDS. Dopo 24 ore di osservazione e terapia con merropenem,  considerato sufficientemente stabile viene trasferito presso l'area critica del dipartimento di medicina