Se fosse mia nonna...

Maria è una donna di oltre 90 anni. La sua storia clinica è piuttosto povera: a parte una fibrillazione atriale permanente e una sordità invalidante non ha grossi problemi di salute. "Nel pomeriggio è caduta, è scivolata sul pavimento appena lavato  e ha battuto la testa. Non è svenuta e sta bene , ma il medico curante ha insistito perché la portassimo, sa prende il Coumadin..." racconta la nipote all'ingresso della sala visita.

In effetti la signora Maria, a parte un ecchimosi periorbitale a sinistra, non sembra avere avuto molti danni dall'accaduto. E' vigile. Non presenta deficit neurologici ne segni di altre lesioni traumatiche. I parametri vitali sono stabili e la paziente ribadisce di star bene e di voler presto tornare a casa. E' sera e sono passate ormai circa 8 ore dalla caduta per cui, dopo avere eseguito gli ematici per verificare il livello di anticoagulazione, mandiamo Maria in radiologia per la TAC.

Questo il referto: ...Millimetrica falda di ematoma subdurale (4 mm) in sede parietale sinistra associata a minime iperdensità nei solchi della convessità sovrastante. ...

Arriva anche l'esito degli ematici: INR 1,99. Ne parliamo con il neurologo " la ricovero, poi domani ripetiamo la TAC e stiamo a vedere..."  Spieghiamo a Maria e ai suoi nipoti quello che è successo e della necessità che venga tenuta sotto controllo in ospedale A questo punto però succede qualcosa che non ci aspettiamo. Paziente e parenti contestano la nostra decisione. " Ma se rimane in ospedale le fate qualcosa? Non potrebbe tornare a casa con noi e se peggiora la riportiamo? La nonna non vuole proprio rimanere. E' già agitatissima..." Il neurologo ed io ci guardiamo, il ragionamento fila, "le diamo poche gocce di Konakion e se poi peggiora la riportano, chissà quanti pazienti nelle sue condizioni cadono in casa e non vengono portati in ospedale..." dico io. La neurologa rimane dubbiosa " quando è successo a mia nonna , alcuni anni fa abbiamo fatto proprio così, l'abbiamo portata a casa; ma non è mia nonna..."

Ma qual è la prognosi di un paziente con un ematoma subdurale?
Sono andato a vedere su Dynamed e questo quello che ho trovato:
Mortalità
- pazienti con ematoma subdurale acuto che richiede un trattamento chirurgico hanno una mortalità che varia dal 57 al 68%
- fattori di rischio per la mortalità in pazienti con ematoma subdurale acuto traumatico sembrano essere i seguenti reperti alla presentazione:
     - pupille non responsive
     - GCS 3-6
     - lesioni cranio-cerebrali associate
Acute subdural hematoma: outcome and outcome prediction. Neurosurgical Review 1997

Fattori prognostici favorevoli sono rappresentati da:
- piccole dimensioni dall'ematoma
- minore shift dalla linea mediana
- pervietà delle cisterne della base
- non indicazione a trattamento chirurgico
- non avere altre lesioni cranio.cerebrali associate

L'ematoma subdurale può aumentare di volume, recidivare o risolversi spontaneamente
Tattori di rischio per la recidva o la cronicizaione sembrano essere:
- età avanzata
- lesioni cerebrali pre-esistenti come ad esempio precedenti infarti cerebrali
- presenza di aria subdurale dopo l'intervento chirurgico o di una membrana all'interno dell'ematoma
Natural history of chronic subdural haematoma Brain Injury 2004

Pur tenendo conto dell'età la prognosi nel caso di maria dovrebbe comunque essere favorevole . Allora cosa sarebbe meglio fare?

Un tempo non credo che ci sarebbero stati dubbi. Il medico con fare sereno e utilizzando frasi del tipo " se fosse mia mamma, se fosse mia nonna..." avrebbe dimesso la paziente con la soddisfazione di tutti, e se poi le cose avessero preso una brutta piega, nulla sarebbe stato imputato a quel bravo medico che tanto si era adoperato per il bene della nonna. Questo ai tempi della medicina paternalistica, ma ora?
Come sappiamo le cose sono molto diverse, il paziente ha acquisito un ruolo fattivamente più attivo nelle scelte diagnostiche e terapeutiche. La mole di risorse liberamente disponibili sul web ha reso le cose poi ancora più complicate. Non è infrequente infatti trovare pazienti che ne sanno più di noi su una determinata patologia di cui pensano di essere stati colpiti, perché ne hanno appena letto su internet. Rimane il fatto che nonostante le paure dei medici e a volte, il loro goffo modo di difendersi da denunce più o meno giustificate, il rapporto tra medico e paziente è lungi dall'essere paritario. Chi ha avuto "la fortuna" di essere paziente e medico al tempo stesso lo sa bene. Qual è allora la soluzione? L'unica strada percorribile  credo sia la condivisione offrendo al paziente diverse prospettive, senza essere asettici o "pilateschi", indicando il percorso che riteniamo più giusto. Non sempre è facile, anzi spesso è più semplice proprio fare il contrario. La mia sensazione personale però e che le cose pian pianino stiano cambiando e che molto dipende proprio da noi.
Chi volesse approfondire può leggere: Patients and doctors--evolution of a relationship.N Engl J Med 2012

Ma alla fine cosa è successo alla signora Maria? Indovinate un po'...