La sua storia clinica è piuttosto povera. Non assume farmaci. Non fuma, nè presenta altri fattori di rischio cardiovascolare, corre regolarmente anche se negli ultimi 15 giorni ogni tanto si
doveva fermare a causa di un fastidioso dolore al petto. " Quando ha fatto l'ultimo test da sforzo per l'idoneità sportiva?" chiedo. "Sei mesi fa" risponde sicuro. " nessun problema, tutto regolare".
L'elettrocardiogramma ci dice poco, non proprio perfetto ma privo di grossolane alterazioni
Passano un paio d'ore il paziente è asintomatico. "I primi esami sono a posto, ma per prudenza è meglio fare un secondo controllo in mattinata sia di ECG che degli esami del sangue", lo informo.
Mentre sto dando la consegna arriva la seconda troponina.che risulta appena mossa. Viene visitato dal cardiologo che decide di ricoveralo per eseguire la coronarografia.
Queste le conclusioni dello studio angiografico: coronaropatia bivasale. Successo di angioplastica coronarica con impianto di stent medicati su arteria discendente anteriore prossimale e media.
Molti di voi a questo punto si chiederanno: c'era bisogno di fare un post? Sappiamo bene che un paziente può avere un infarto con un elettrocardiogramma normale. Cosi recitano infatti le linee guida ESC sul NSTEMI del 2011 ;
It should be appreciated that a completely normal ECG does not exclude the possibility of NSTE-ACS. In particular, ischaemia in the territory of the circum?ex artery or isolated right ventricular ischaemia frequently escapes the common 12-lead ECG, but may be detected in leads V7–V9 and in leads V3R and V4R, respectively.18 Transient episodes of bundle branch block occasionally occur during ischaemic attacks.
The standard ECG at rest does not adequately reflect the dynamic nature of coronary thrombosis and myocardial ischaemia. Almost two-thirds of all ischaemic episodes in the phase of instability are
clinically silent, and hence are unlikely to be detected by a conventional ECG. Accordingly, online continuous computer-assisted 12-lead ST-segment monitoring is also a valuable diagnostic tool.
Verissimo, come vero è il fatto che il paziente non era privo di fattori di rischio ( familiarità) e nei giorni precedenti aveva dimostrato segni di una angina da sforzo.
Due cose però comunque mi hanno colpito:
- la prima, la più evidente è certamente l'entità della stenosi
- la seconda, certo meno rilevante, il test ergometrico recente negativo.
Quello che però mi ha fatto più pensare è stato: cosa sarebbe successo se quella troponina fosse stata anzichè 0,009 ng/ml , 0,006, cioè un valore normale, e noi avessimo dimesso il paziente programmandogli una prova da sforzo nell'arco di 48 ore? Beh, preferisco non pensarci.
2 commenti:
È capitato anche a me di avere un paziente simile: sebbene fosse una donna ed in qualche modo lo ritenevo più giustificabile perché le performance di uno stress test nelle donne sono minori. Da allora tendo a pensare che probabilmente è capitato più volte di quanto io non possa immaginare sebbene non abbia poi avuto modo di scoprirlo. Inquietante ma possibile.
Quello che mi ha colpito è il dolore sotto sforzo riferito dal paziente. L'anamnesi ancora una volta è determinante.
Uno stress test negativo (e anche una recente coronarografia negativa) non sono una garanzia assoluta. Amal Mattu ha tenuto una lettura su questo argomento (http://freeemergencytalks.net/2011/06/amal-mattu-chief-complaint-chest-pain-recent-negative-stress-test/).
Ed anche su EP monthly si può trovare un bel post a riguardo:
http://www.epmonthly.com/features/current-features/stress-tests-a-negative-troponin/
Walker (sempre lui) ha pubblicato uno degli studi più interessanti sul problema, dimostrando che non si può fare affidamento su un precedente stress test negativo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2967694/).
La domanda che mi pongo a questo punto è quando è realmente utile?
Qual'è la probabilità preclinica di un paziente con questa storia? Per via del dolore da sforzo tenderei ad attribuire un 10% secondo il mio personale giudizio. Ora data una sensibilità del 70% ed una specificità del 75% circa di un treadmill stress test abbiamo una LR- di 0.4. Questo comporta una probabilità post test negativo del 4% che è comunque ritenuta ancora alta: apparentemente non vi è via d'uscita.
Mattia,
grazie del tuo commento e dei riferimenti bibliografici. Apprezzo molto chi si sforza di mettere la medicina in numeri cercando di trovare soluzioni a problemi che al momento non sembrano averne. Lo stesso ragionamento clinico è qualcosa di estremamente più complesso da essere difficilmente sintetizzato nel risultato di un test. Dobbiamo farcene una ragione: la medicina non è matematica.
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