Niente Rx nel trauma della colonna cervicale?

Alcuni giorni fa abbiamo visto l'algoritmo proposto su Emcrit circa la rimozione sicura del collare nei pazienti traumatizzati in cui non sia necessario eseguire accertamenti radiologici.Nel caso, invece, questi siano necessari, quali dobbiamo effettuare, e se fossero negativi possiamo essere tranquilli che il paziente non abbia subito lesioni importanti della regione cervicale? Vediamo il punto di vista di Scott Weingart.


Ogni giorno facciamo nei nostri pronto soccorso decine di radiografia della colonna cervicale nei pazienti in cui sospettiamo una lesione del rachide. Se fate mente locale, quante ve ne ricordate positive? Io pochissime, ma la domanda giusta sarebbe: in quanti pazienti una radiografia negativa  della colonna cervicale si accompagna invece alla presenza di lesioni importanti?
Le line guida sul trauma cervicale del 2009 della EAST - Eastern Association  for the Surgery of Trauma-
sostengono che laddove un approccio radiologico sia richiesto la TC e non la radiografia della colonna cervicale deve essere l'esame da eseguire.

Numerosi sono gli studi infatti che hanno dimostrato la scarsa sensibilità del Rx soprattutto se messa a confronto della TC, due fra tutti:
- Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis J Trauma 2005, in questa metanalisi sebbene priva di studi randomizzati , la radiografia piana del rachide cervicale aveva una sensibilità del solo 52% contro il 98% della TC.
- CT should replace three-view radiographs as the initial screening test in patients at high, moderate, and low risk for blunt cervical spine injury: a prospective comparison J Trauma 2009 dove lesioni post traumatiche della colonna vennero svelate solo nel 18% dei casi contro il 100% della TC.

Weingart conclude drasticamente che la radiografia della colonna cervicale avendo un così basso potere diagnostico, non solo non ci serve, ma espone il paziente ad inutili radiazioni. Le critiche a questa posizione non si non fatte attendere, tanto da indurre lo stesso autore di Emcrit a pubblicare un intero podcast di chiarimento why should we kill off plain films cspine.nel quale passo passo obietta alle critiche dei suoi detrattori fondate sostanzialmente su uno studio pubblicato sugli Annals nel 2001Use of plain radiography to screen for cervical spine injuries.

Non credo che la discussione tra favorevoli e contrari al pensionamento della radiografia piana della colonna cervicale sia giunta alla conclusione, ma secondo me il protocollo proposto da Weingart ha l'indubbio vantaggio di ridurre il numero delle radiografie inutili perché combina agli studi la clinica.

Al paziente infatti che  ha come solo criterio NEXUS la dolorabilità mediocervicale e possiede i criteri di basso rischio secondo la Canadian C-Spine Rule, ed è in grado di ruotare il collo di 45°, può essere evitata la radiografia ( che secondo Weingart significa TC) e può essergli rimosso il collare.

Cosa succede però ai pazienti che tornati dalla TC manifestano ancora intenso dolore? Possiamo rimuovere loro il collare ed in assenza di altre lesioni dimetterli? La risposta è categorica: no!

Secondo l'autore di emcrit devono essere sottoposti ad una RM o inviati al neurochirurgo dopo aver posizionato un collare tipo Mìami. 

Un recente studio pubblicato sugli Annals alla fine dell'anno scorso ha evidenziato una quota consistente di lesioni discolegamentose o microfratture che non erano state viste alla TC: Cervical spine magnetic resonance imaging in alert, neurologically intact trauma patients with persistent midline tenderness and negative computed tomography results; se però queste abbiano poi una rilevanza clinica importante, richiede probabilmente ulteriori studi come auspicato degli stessi autori di questo lavoro.

Bene credo che ci sia veramente "tanta carne al fuoco"e aspetto di sentire le vostre opinioni ed esperienze.