Trauma toracico chiuso: RX torace in tutti i pazienti?

E' prassi consolidata, anche dopo l'introduzione della valutazione ecografica estesa (EFAST), che comprende oltre l'esame dell'addome anche quello del cuore e del torace, eseguire nei pazienti con trauma toracico una radiografia del torace di routine. Questo esame diagnostico è veramente indispensabile nel paziente stabile? A questa domanda cercano di dare una risposta gli autori di un lavoro che verrà pubblicato il prossimo gennaio su The American Journal of Emergency Medicine

Gli autori, hanno analizzato durante il periodo tra marzo e giugno 2009 oltre 5000 pazienti  afferenti ad un Trauma Center di I livello in Iran, di questi 1008 sono stati inclusi nello studio in quanto emodinamicamente stabili e con esame fisico toracico normale.

La stabilità clinica era definita da:

•  una pressione arteriosa > 90 mm Hg
•  una frequenza cardiaca < 100 min,

Un esame fiisico normale invece prevedeva l'assenza delle seguenti caratteristiche:

• MV ridotto  o riscontro di crepitii all'auscultazione
• presenza di enfisema sottocutaneo
• dispnea
• distress respiratorio determinato da rientramenti intercostali ed al giugulo accompagnati da ipossia e cianosi
• senso di fastidio o dolore toracico vero e proprio
• dolore alla palpazione del torace
• presenza di deformità toracica
• emottisi

Ulteriori criteri di esclusione erano rappresentati da 

• età inferiore ai 18 anni
•  trauma cranico isolato
• GCS < 14
• barriera linguistica

Quali sono stati i risultati? 

Solo 1 paziente (0,1%) presento alterazioni evidenziabili alla radiografia del torace ( adenopatia ilare), peraltro non correlabile al trauma. Gli autori concludono che come per la radiografia della colonna cervicale e del bacino, un tempo consigliate di routine nel trauma dai protocolli ATLS e ora abbandonate, anche la radiografia del torace dovrebbe essere eseguita, nel paziente emodinamicamente stabile, solo se clinicamente indicata. Ad analoghe conclusioni erano giunti diversi altri lavori tra cui uno pubblicato su The Journal of Trauma nel 2007

Alcune considerazioni personali.

Credo che la maggiore limitazione di questo lavoro sia rappresentato dalla mancanza di informazioni sulla  cinematica del trauma. E' vero infatti che il meccanismo  alla base del traumatismo è stato bene esplicitato ma non risulta chiaramente evidente  la dinamica che come sappiamo ha un peso molto rilevante e che ci induce ad una maggiore" aggressività" diagnostica.

Infine una domanda: quello che viene consigliato dagli autori non è quello che facciamo abitualmente tutti i giorni nei nostri pronto soccorso? Chi di noi di fronte ad un paziente stabile emodinamicamente, che non lamenta sintomi respiratori e con un esame obiettivo normale richiede routinariamente la radiografia del torace?. Forse, per una volta, il buon senso viene prima dell'evidenza.

A voi la parola...