TAO e procedure minori: si può sospendere l'anticoagulante?

"Carlo c'è di nuovo la signora Rita.." Quando i pazienti vengono chiamati per nome dall'infermiere di triage non è mai un buon segno. Di solito o sono pazienti cronici o soggetti ansiosi o peggio pazienti di cui abbiamo capito poco che ritornano per improbabili controlli . La signora Rita è una paziente portatrice di una protesi meccanica aortica che ha subito un'estrazione dentaria e che, sospeso il warfarin, è in trattamento con enoxaparina; purtroppo nonostante i nostri sforzi e quelli dei dentisti,continua a sanguinare . Il sanguinamento non è copioso , ma certo tale da mettere in agitazione la paziente: da qui i numerosi passaggi in DEA



Quello che abitualmente facciamo quando un paziente in terapia anticoagulante deve sottoporsi ad un intervento chirurgico o a una procedura invasiva è sospendere il warfarin e passare alla eparina a basso perso molecolare in genere 5 giorni prima della procedura, quello che gli anglosassoni chiamano "bridging". Ma questo modo di procedere è suffragato da evidenze scientifiche e va attuato anche per le procedure cosiddette minori come le estrazioni dentarie, l'intervento di catarata, la colonscopia e nei portatori di protesi meccaniche aortiche? 


Si è recentemente tenuto a Orlando U.S.A. il meeting annuale dell'American Heart Association e questo tema è stato dibattuto in una delle sessioni: dal titolo "Bridging" anticoagulation may not be necessary in vast majority of patients. Il relatore, Dr Samuel Z Goldhaber, ha messo in guardia dicendo che sebbene questa prassi sia generalmente utilizzata dalla maggior parte dei medici, non trova fondamento in nessun studio controllato e randomizzato; anzi uno dei pochi studi disponibili pubblicato nel 2008 su: Archives of Internal Medicine sottolineava che la sospensione periprocedurale dell'anticoagulante per un periodo uguale o inferiore ai 5 giorni era un comportamento sicuro nei pazienti con rischio tromboembolico basso o intermedio e che , per contro, il "bridging" era gravato da una pesante incidenza di sanguinamenti. e delle complicanze ad essi correlate.


Esistono poi interventi e procedure nei quali non è necessario sospendere l'anticoagulante e che non andrebbero sottoposti al "bridging" Quali sono? 

• intervento di cataratta
• detartrasi ed  estrazioni dentarie semplici
• colonscopia
• portatori di protesi meccaniche aortiche in assenza di atri fattori di rischio

Queste conclusioni sono in accordo con quanto definito nelle linee guida AHA 2006 sulle cardiopatie valvolari e dalla American Dental Association

Il passaggio alle eparine a basso peso molecolare deve ovviamente essere considerato sempre nei pazienti ad alto rischio quali quelli in fibrillazione atriale, portatori di protesi meccaniche mitraliche o multiple.

Questa strategia è condivisa da dentisti , oculisti ed endoscopisti? L'autore sostiene di si, personalmente ho qualche dubbio. In genere nessun chirurgo ama operare un paziente in TAO anche per procedure minori, almeno alle nostre latitudini per quello che è la mia esperienza.

Una nuova e per certi versi "coraggiosa" strategia potrebbe essere rappresentata dalla sospensione del trattamento anticoagulante prima di procedure invasive o interventi chirurgici, proprio come suggerito dagli autori del lavoro pubblicato su Archives of Internal Medicine

Per questo è stato iniziato uno studio randomizzato  che mette a confronto deltaparina e placebo in pazienti in terapia anticoagulante a causa di una fibrillazione atriale: Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery (The BRIDGE Study).. Per ora sono stati arruolati quasi 700 pazienti dei 3600 previsti.Gli otcomes sono rappresenatti dalla quota di eventi tromboembolici arteriosi e di sanguinamenti maggiori.

Aggiungendo un commento personale credo sia ragionevole affermare che la gestione di questi pazienti è sempre problematica e non solo quando si tratta di emorragie minori. La valutazione del rapporto rischio trombotico/emorragico è spesso empirica e troppo spesso influenzata da esperienze personali.
Attendendo i risultati del "Bridging study" per non dover dire ancora: "c'è la signora Rita...e adesso che faccio?"

Sull'argomento potete leggere anche:
Emorragia gengivale in un paziente in TAO