Una complicanza inusuale

Non so se lo sapevate, ma per gli indiani d'America era considerato di grande valore uccidere un bisonte utilizzando una sola freccia del proprio arco. Questo era possibile grazie alla peculiare struttura anatomica dell'animale in cui la cavità pleurica è unica e così la freccia, una volta  penetrata nel torace, era in grado di far  collassare entrambi i polmoni determinando la morte del mammifero.
Vi chiederete se ho deciso di iniziare a scrivere di anatomia comparata piuttosto che di medicina d'urgenza. La risposta è ovviamente negativa e tra poco scoprirete, se già non lo sapete,come le cose descritte poc'anzi possano essere collegate al nostro lavoro.

Il caso di cui voglio parlarvi oggi mi è stato suggerito dai colleghi della Medicina d'Urgenza dell'ospedale Edoardo Agnelli di Pinerolo.
Un paziente di 94 anni con storia clinica di cardiopatia ipertensiva e precedenti episodi di scompenso e arteriopatia poli-distrettuale  giunge in pronto soccorso a causa di dispnea ingravescente e comparsa di edemi declivi con un quadro di insufficienza respiratoria di I tipo.
In DEA esegue ecografia al letto che evidenzia : versamento pleurico bilaterale sx>dx ,vena cava 14 mm con scarso collabimento durante l'inspirazione

La radiografia del torace aggiunge poco al dato ecografico: è presente un versamento pleurico bilaterale, più evidente a sinistra, l'ombra cardiaca non è valutabile.

Il paziente viene trattato con ossigeno e diuretici per via endovenosa e, al fine di alleviare la sintomatologia dispnoica, viene eseguita  una toracentesi sinistra con estrazione di 400 cc di liquido pleurico. Viene inoltre posizionato  un drenaggio pleurico  tipo CVC arrow monovolume lasciato a caduta con estrazione di ulteriori 1900 cc.

Il liquido pleurico ha aspetto sieroso e, analizzato, ha le caratteristiche del trasudato.

Il paziente esegue la radiografia del torace post toracentesi

E' successo qualcosa?

Credetemi sulla parola è presente un piccolo pnx bilaterale più evidente a sinistra

Il paziente è sempre stabile, anzi soggettivamente persino migliorato, ma perché deve avere uno pneumotorace bilaterale? Viene chiesta la TAC che conferma quanto sospettato con l'RX.

Si è fatta sera, il paziente trascorre una notte riposata, al mattino successivo viene eseguito un ecocardiogramma che risulta compatibile con una cardiopatia ipertensiva con scompenso diastolico e ripete la radiografia del torace.

E' cambiato qualcosa?

Il pnx basale sinistro è nettamente più evidente

Si decide di consultare il chirurgo toracico che decide di posizionare un drenaggio toracico.

Alla radiografia di controllo, il polmone sinistro  è a parete mentre non è più visibile lo pneumotorace dx sebbene sia più evidente da quel lato il versamento.

Ma insomma cosa è successo?

Quando, per motivi diversi esiste una comunicazione tra  gli spazi pleurici dei due emitoraci si  viene a verificare la stessa situazione anatomica del bisonte, onde per cui una complicanza come lo pneumotorace di un polmone si può estendere anche al controlaterale.e, se lo pneumotorace è iperteso, il paziente rischia di morire. Questa condizione clinica viene chiamata Buffalo Chest proprio per l'analogia con l'anatomia del bisonte. Nell'uomo può essere dovuta a cause congenite, iatrogene o traumatiche.
Le forme iatrogene sono in genere post chirurgiche e si possono osservare in procedure chirurgiche che utilizzino la sternotomia mediana, nella chirurgia laparoscopica ed in quella dei trapianti cuore-polmoni.

Per chi volesse approfondire:
Buffalo chest  NEJM 2003
Case of the month; Buffalo Chest: a case of bilateral pneumotoraces due to pleuropleural communication Emerg Med J 2006
Bilateral pneumothorax resulting from a diagnostic thoracentesis Eur Respir J 2007

Ringrazio vivamente i colleghi Marina Civita e Gian Cibinel della Medicina d'Urgenza dell'Ospedale E. Agnelli di Pinerolo per avermi dato la possibilità di condividere sul blog  questa loro esperienza clinica.