Dobbiamo sempre eseguire la radiografia nelle lussazioni di spalla?

E'sera e, come sempre, il Pronto è molto affollato.L'infermiera al triage mi avvisa che è arrivato un paziente che è caduto dalla bicicletta e probabilmente ha una spalla lussata. Lo vedo e mi dice che gli era già successo un'altra volta, è sofferente e mi chiede di agire presto .
Gli spiego che faro più in fretta possibile dopo aver eseguito la radiografia. Lui mi guarda stupito e dice:" ma non può ridurmela subito, ho molto male..."

Ovviamente ho detto di no;  è caduto , ho pensato, potrebbe esserci una frattura. La frattura non c'era , ho ridotto senza troppe difficoltà la lussazione e ho rinviato il paziente al controllo ortopedico per il giorno successivo, ma quelle parole mi sono rimaste in mente. Cosi sono andato a vedere se in letteratura ci fosse qualche indicazione che ci aiutasse a risparmiare un po' di radiazioni e sofferenza ai nostri pazienti.

Nell'aprile del  2010 è stato pubblicato online sull' American Journal of Emergency Medicine uno studio dal titolo: " Do all patients with shoulder dislocations need prereduction x-rays?" che aveva lo scopo di identificare criteri che permettessero in qualche modo di escludere l'eventuale presenza di fratture associate alla lussazione in modo da poter procedere direttamente alle manovre di riduzione. Lo studio  che prendeva in esame retrospettivamente codici ICD-9 di lussazione di spalla in 19 dipartimenti di emergenza americani, evidenziava che nella seconda e terza decade di vita l'incidenza di fratture associate alla lussazione era solo dell'1% mentre la quota di RX eseguiti corrispondeva al 40% della popolazione esaminata. Vedi, mi sono detto, dobbiamo anche da noi fare meno RX ; non solo, ma nel 2009 era stato pubblicato sul Canadian Journal of Emergency Medicine un altro studio che aveva lo stesso obiettivo: Refinement of the Quebec decision rule in shoulder dislocation.

In questo lavoro i pazienti con meno di 40 anni in cui la cinematica del trauma non era importante ed in quelli sopra i 40 anni in cui non vi era ecchimosi omerale o alla "prima" lussazione, era possibile omettere l'esecuzione della radiografia con un risparmio del  27,9 % delle radiografie pre e del 81,9 post riduzione.

Decision Rule for Radiography in Shoulder Dislocation

Ottimo! Da domani ... ma, c'è sempre un ma in tutto quello che facciamo. Sullo stesso giornale nel mese di maggio infatti, è stato pubblicato uno studio australiano che confuta la Quebec decision rule: Failed validation of the Quebec decision rule for young adult patients in an Australian emergency department. Peccato.
Il problema è sicuramente più complesso rispetto al tema in discussione. Quante cose facciamo sapendo già che non ci serviranno?. E' giustificato eseguire accertamenti a tappeto sapendo che ci aiuteranno a cambiare il nostro atteggiamento terapeutico solo in una minoranza dei casi? Qual è il costo, non solo economico, della medicina difensiva? Credo che di questo, prima o poi, si debba occupare la società intera e non solo noi operatori sanitari.Tornando al caso in questione: certo, non ci sono regole precise da seguire, ma in un paziente  senza evidenza di traumi e non al primo episodio credo sia più che giustificato non eseguire la radiografia né prima né dopo la manovra di riduzione; almeno questo è il mio pensiero. A voi la parola.