Febbre, dolore addominale e dorsale...

Era veramente tanto tempo che non assistevo ad un'autopsia. Una volta il numero delle necroscopie rappresentava un indice di qualità di una struttura sanitaria, la sua necessità di andare sino in fondo e di apprendere dalla morte quello che non si era riusciti a capire prima. Ora, sappiamo tutti, le cose vanno molto diversamente. La tecnologia a disposizione, ma forse più ancora il timore che errori commessi divengano manifesti, oltre al desiderio di assecondare la volontà dei familiari, ha reso questa pratica, al di fuori dell'ambito medico legale, un evento decisamente raro.
 E' evidente che nel caso clinico di oggi ho inziato dalla fine.

Maria è una donna di 86 anni. E' in trattamento anticoagulante per una fibrillazione atriale permanente. E' ipertesa e soffre di artrosi, ma a parte questo null'altro di importante.
Da alcuni giorni non sta bene, un malessere generale con dolori diffusi e un po' di febbre che però nelle prime ore del mattino era diventata superiore a 39 così che i famigliari avevano chiamato il 118.
-Alla radiografia del torace niente focolai solo un po' di sovraccarico. Penso abbia un'infezione delle vie urinarie- Mi dice il collega dandomi la consegna. -Ho chiesto comunque un esame delle urine.-Quella mattina i pazienti sono come sempre molti ma, sollecitato dagli infermieri, comincio proprio da lei  -Ha molto dolore all'addome...-
Effettivamente l'addome è dolente, soprattuto in fossa iliaca destra, meteorico e piuttosto disteso, la peristalsi torpida. Avrà l'appendicite? Intanto l'esame delle urine è arrivato : esterasi leucocitaria 75, nitriti assenti, sedimento indifferente. Chiedo un RX addome diretto  e un' ecografia addominale. Confermo la terapia antibiotica iniziata poche ore prima. Al ceftriaxone che la paziente aveva iniziato al domicilio, era stata aggiunta della levofloxacina.

Arrivano gli esami

E' presente qualcosa di anomalo?

E' evidente una discreta coprostasi. L'ecografia dimostra la presenza di un grosso calcolo nella colecisti che peraltro si presenta lievemente sovradistesa ma con pareti regolari.

Niente altro, a parte un'aorta addominale lievemente dilatata di circa 2,5 cm di diametro.
Gli esami di laboratorio dimostrano una lieve leucocitosi  e una PCR mossa.



Decido di sentire il parere del chirurgo. -Non è di nostra competenza - mi dice alla fine della sua valutazione. L'addome è trattabile , la colelitiasi non giustifica il quadro clinico e poi la paziente più che mal di pancia lamenta dolore dorsale- La rivisitiamo insieme. In effetti adesso l'addome sembra più trattabile e Maria si lamenta quando viene messa sul fianco, ma la palpazione epispinosa del rachide non evoca alcun dolore. Qui non ne usciamo, penso tra me e me. Telefono in radiologia e discuto il caso con il radiologo:- Il chirurgo non è convint, ma potrebbe avere comunque una colecistite e poi siccome si lamenta del dolore dorsale dovremmo escludere una dissezione dell'aorta, una spondilodiscite o un'ematoma retroperitoneale visto che è in trattamento anticoagulante.
La paziente viene trasportata in TAC.

Il referto non è di grande aiuto
- L'aorta non è dissecata
- Non vi sono raccolte endoperitoneali né retroperitoneali
- Nessun segno eclatante di spondilodiscite
- La colecisti è distesa ma senza evidenza di colecistite
- E' presente un' importante lomboartrosi.

Si è fatta sera, il mio turno è finito e la paziente sembra stare un po' meglio. Non ha più la febbre ed il dolore sembra aver risposto alla terapia antidolorifica.
La rivedo il mattino dopo - Ha avuto dolore tutta la notte- mi dice la collega che ha fatto la notte- E' la prima che visito. Purtroppo la situazione è peggiorata. Nel giro di poco la paziente va in shock e nonostante i nostri sforzi, muore nell'arco di due ore.

Decidiamo di chiedere il riscontro autoptico

A livello della mitrale sono evidenti delle vegetazioni. La paziente è deceduta  a causa di un'endocardite con secondario shock settico. Lo stesso giorno arriva l'esito delle emocolture: positive per stafilococco aureo meticillino resistente. E  il dolore? Forse dovuto a emboli settici o solo all'artrosi dice Daniela , la nostra esperta infettivologa, quando abbiamo discusso insieme il caso.
Il dolore, per l'appunto, ma saremmo riusciti a giungere alla diagnosi se il sintomo dolore non ci avesse così distratti? Forse. Questo però non avrebbe cambiato il destino della paziente, almeno mi piace pensarlo.