Lesioni traumatiche del diaframma: una sfida diagnostica

Le lesioni traumatiche del diaframma spesso rappresentano un bel rompicapo sia nella fase diagnostica, considerato che non sempre siamo aiutati da immagini come quella riportata qui a fianco, che in quella terapeutica.
In un recente post su The Trauma Professional's Blog Michael Mc Gonigal ,Director of Trauma Services at Regions Hospital in St Paul , MN , USA,  ha fornito una serie di piccoli suggerimenti per affrontare questa subdola patologia.



Facendo una piccola ricerca su Pubmed, ho poi trovato questa review : Traumatic diaphragmatic Injury  pubblicata nel 2010 sul Journal of the Royal Army Medical Corps.

Vediamo cosa ho imparato.
Cominciamo col dire che è una patologia rara e che, nel paziente gravemente traumatizzato, può essere misconosciuta in quanto gli operatori possono venire "distratti" dalla presenza di altre importanti lesioni macroscopicamente più evidenti.
I quadri di presentazione clinica sono molteplici e possono variare dallo shock alla presenza di occlusione intestinale ed insufficienza respiratoria che possono manifestarsi anche diversi anni dopo il trauma.

E' inoltre importante ricordare che ernia diaframmatica e lesioni traumatiche del diaframma non sono sinonimi, la prima manifestandosi in meno del 50% dei casi.
Le lesioni penetranti sono l'eziologia più frequente. Ogni lesione penetrante al di sotto della linea mammillare deve far pensare ad una possibile lesione diaframmatica. Nel trauma chiuso è richiesta una importante energia cinetica come si vede negli incidenti stradali con trauma addominale da decelerazione e/o in caso di eiezione.

L'emidiaframma sinistro è interessato nella maggioranza dei casi. Il fegato ha una azione protettiva sulla parte destra e bisogna essere molto scettici se viene posto il sospetto di una lesione dell'emidiaframma destro da parte del radiologo.

Nel trauma chiuso i sintomi sono in genere molto importanti. Se la lesione è a sinistra sono evidenti i segni di distress respiratorio, mentre, in presenza di una parziale erniazione del fegato la sintomatologai dolorosa addominale è veramente considerevole.

La diagnosi, l'abbiamo già detto , è tutt'altro che agevole.
Per lungo tempo è stata utilizzata la radiografia del torace, ma il suo potere diagnostico non è molto elevato.
Vengono considerati segni "forti" di lesione diaframmatica  se nel RX Torace all'interno della cavità toracica  si evidenzia:

• presenza del SNG 
• dislocazione del fegato
• segno del "collare" dei visceri addominali erniati
• presenza di anse intestinali 

Segni meno rilevanti sono rappresentati da:

• irregolarità del profilo diaframmatico
• atelettasia dei lobi inferiori
• shift del mediastino

Nonostante la radiografia del torace rimanga l'indagine iniziale,  è stata recentemente del tutto soppiantata dalla  TAC che, pur essendo uno strumento diagnostico imperfetto, raggiunge una sensibilità del 80% ed una specificità del 100%, come si evince ad un lavoro pubblicato su Emeregency Radiology nel 2007.
A questo riguardo sono fondamentali le ricostruzioni coronali e sagittali.

E l'ecografia?
La capacità di identificare alterazioni del movimento del diaframma con la sonda ecografica è ottimo, ma la possibilità di tradurre questo in possibilità di diagnosticare le lesioni del diaframma è al momento suffragata da pochi studi  che hanno dato risultati tutt'altro che convincenti con una sensibilità che varia dallo 0% al 26%
-Bedside emergency ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma
-The diagnostic dilemma of traumatic rupture of the diaphragm

La RMN sarebbe uno strumento affidabile ma non è né disponibile nella maggior parte dei centri in regime di urgenza né praticabile nei pazienti gravemente traumatizzati.

Cosa fare una volta che si è deciso di portare il paziente in sala operatoria? Questi i consigli del Dr Mc Gonigal per i colleghi chirurghi

• Nel paziente stabile eseguire prima la laparoscopia ma essere pronti a posizionare un tubo toracico
• Ricercare accuratamente fori o lesioni accarezzando delicatamente il diaframma con il palmo delle mano e le dita rivolte verso l'alto.

Queste invece le indicazioni degli autori di  Traumatic diaphragmatic Injury

• Nel paziente stabile non vi sono dati che consiglino la preferenza all'una o l'altra cavità, anche se alcuni optano per il torace nelle lesioni dx e l'addome per le sinistre. La presenza di concomitanti lesioni addominali condiziona ovviamente l'approccio chirurgico.
• La chirurgia mini-invasiva sia addominale che toracica rappresenta un utile strumento diagnostico e terapeutico nel paziente stabile emodinamicamente.

Come sempre credo che argomenti di discussione non manchino....