Frattura dello scafoide: una diagnosi difficile

-Making horrible doctors decent & good doctors great-, questo quanto campeggia nel sito di Emergency Ultrasound Podcast pubblicato da Mike Mallin e Matt Dawson,  due medici d'emergenza americani il cui l'obiettivo è quello di diffondere e condividere la cultura dell'ecografia in medicina d'urgenza.
Sono stati pubblicati diversi podcast ,sempre ironici e spiritosi; quello di cui vi voglio parlare oggi è l'utilizzo dell'ecografia nel sospetto di frattura dello scafoide.

Matt Dawson - Mike Mallin

In questa puntata è stato invitato a parlare come guest speaker ed esperto Mark Goodman. E' noto che la diagnosi della frattura dello scafoide non sia facile. Uno scenario comune è quello di un paziente che è caduto estendo il polso e che lamenta dolore alla palpazione della tabacchiera anatomica. La radiografia eseguita in questi casi  può risultare falsamente  negativa, sino nel 20-25% dei casi

Il paziente viene quindi immobilizzato con l'indicazione a ripetere la radiografia dopo due settimane al fine di confermare o escludere la frattura. L'anatomia dell'osso è tale che, a causa della vascolarizzazione distale, se la frattura non viene riconosciuta, l'esito in necrosi o in artrosi è tutt'altro che raro.


Per motivi medico legali si ricorre diffusamente all'immobilizzazione anche se in realtà la prevalenza di una vera frattura si ritrova solo nel 9-16% dei casi dei pazienti che vengono immobilizzati.




RMN e TC sono diventati metodi  diagnostici che consentano una diagnosi più precisa  rispetto alla radiologia convenzionale, ma anche comportano costi molto elevati e, nel caso della TC, anche una dose considerevole di esposizione alle radiazioni ionizzanti.

Da qui la proposta di utilizzare gli ultrasuoni.

La discontinuità della corticale , il sollevamento del periostio ed il versamento, sono i segni suggestivi della frattura.




Ma quanto è affidabile l'ecografia? I dati riportati sembrano assolutamente favorevoli.

La discontinuità corticale ed il versamento insieme, portano ad una sensibilità e specificità del 100% secondo alcuni studi che hanno coinvolto i radiologi.



Ecco alcuni esempi di alterazione della corticale:

Tecnica

Usare sonda lineare con il caliper orientato verso il gomito.

Utilizzare molto gel ed in alternativa immergere in acqua l'arto o utilizzare una flebo di plastica con gel su entrambe le superfici. Iniziare ponendo la sonda direttamente sul tubercolo di Lister e proseguendo poi distalmente. Le proiezioni utilizzate abitualmente sono la dorsale, giusto sopra la tabacchiera anatomica, quella 

laterale longitudinale e quella volare.

La metodica non è facile per stessa ammissione dell'esperto. Lo stiramento del tendine può determinare versamento che non deve esser interpretato come segno di frattura; nei pazienti anziani l'osteoartrosi può determinare delle irregolarità corticali 

Le lesioni del polo prossimale e distale dello scafoide infine,  possono essere difficili da diagnosticare.

Quale uso quindi nel dipartimento di Emergenza? 

E' un esame iniziale che  non serve ad escludere la frattura, ma se positivo può orientare con maggiore chiarezza verso l'immobilizzazione e successive valutazioni: questa l'opinione di Goodman.

Un commento personale: credo che l'esecuzione di questa ecografia richieda una competenza  certamente non di primo livello, ciò nondimeno apre un nuovo orizzonte riguardo l'utilizzo sempre più diffuso degli ultrasuoni nei dipartimenti di emergenza da parte di non radiologi.

Ringrazio Emergency Ultrasound Podcast per avermi dato la possibilità di pubblicare il loro materiale. 

Chi volesse vedere e scaricare il video lo può trovare qui.

Come sempre aspetto i vostri commenti.