Cocaina, dolore toracico e beta bloccanti

Sono le 3 del mattino e squilla il telefono nella sala visita. " Ho messo un paziente in area rossa. E' un uomo di 30 anni, ha dolore toracico ed è tachicardico; dice di aver preso della cocaina". Con queste parole l'infermiere del triage ci annunciava il nostro prossimo paziente.
Cominciamo a visitarlo,è agitato e sudato; la pressione arteriosa elevata 180/110 e il tracciato documenta una tachicardia sinusale. Con fare distratto chiedo allo specializzando:" Quale farmaco non dobbiamo mai usare in una situazione come questa?".

"Se ti riferisci ai beta bloccanti questa - verità di fede- è stata  messa in discussione da un articolo che ho letto recentemente sull'American Journal of Emergency Medicine...".
Quello che mi piace del lavorare insieme ai colleghi più giovani è che non si smette mai di imparare.
Vediamo cosa dice questo articolo: Safety of β-blockers in the acute management of cocaine-associated chest pain

Non è infrequente visitare in pronto soccorso pazienti con dolore toracico che hanno abusato di cocaina.
Sappiamo che questa droga è in grado di causare vasocostrizione, aumento della richiesta di ossigeno da parte sei tessuti,  aggregazione piastrinica e formazione di trombi indipendentemente dalla presenza di lesioni coronariche preesistenti.

I betabloccanti d'altro canto sono stati per lungo tempo utilizzati nel trattamento della sindrome coronarica acuta ma il loro uso controindicato nei pazienti che avevano assunto cocaina sulla base del principio di rendere maggiormente disponibili i recettori alfa in grado di determinare appunto un effetto di vasocostrizione.
Per questo motivo in questi pazienti viene spesso usato il labetalolo che possiede un'azione mista in grado di bloccare sia recettori beta che alfa.
I dati in letteratura in realtà derivano da piccoli studi e sono contraddittori
- Best evidence topic report. Beta-blockers in cocaine induced acute coronary syndrome. Emerg Med J 2006
- Beta-blockers are associated with reduced risk of myocardial infarction after cocaine use. Ann Emerg Med 2007

Lo studio
Pazienti presentatisi presso i dipartimenti di emergenza di due ospedali di Houston in Texas sono stati valutati retrospettivamente attraverso l'analisi delle cartelle cliniche in un periodo compreso tra il 1988 e il 2011.
Criteri di inclusione
- età maggiore di 18 anni
- dolore toracico all'ammissione in pronto soccorso
- uso di cocaina nelle 24 ore precedenti
- positività dei metaboliti urinari della cocaina

In tutti i pazienti vennero eseguite determinazioni della troponina.
Le troponine vennero considerate positive se superavano 0.6 ng/mL per la  troponina I e
0.1 ng/mL per la troponina T, in assenza di una elevazione della creatinina superiore a 2 mg/dL.

I pazienti con troponina positiva vennero divisi tra quelli che avevano ricevuto beta bloccanti nel loro trattamento iniziale e quelli che invece non erano stati trattati con questi farmaci. Quelli poi sottoposti a trattamento beta bloccante vennero ulteriormente classificati tra quelli che erano stati trattati con beta bloccanti di tipo selettivo o con alfa/beta bloccanti
Per tutti i pazienti considerati nello studio vennero poi annotate le caratteristiche demografiche, i sintomi, i fattori di rischio,  i segni vitali, le alterazioni elettrocardiografiche, la terapia farmacologica e le comorbidità (diabete, ipertensione, dislipidemia e positività per HIV)

Risultati
378 pazienti sono stati inclusi nello stadio.Di questi 296 erano neri, 44 erano bianchi e38 di altre etnie
Il l 12% aveva un dolore toracico tipico, il 22 % una cardiopatia ischemica nota, il 56% l'ipertensione  e il 21% il diabete .
- Il 43% dei pazienti aveva anomalie elettrocardiografiche all'ingresso
- I beta bloccanti vennero utilizzati nel 43% dei pazienti e la troponina riscontrata elevata nell'11%
- Non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa nell'aumento della troponina tra i pazienti che erano stai trattati con beta bloccanti e quelli invece che non avevavom ricevuto questa terapia 22 su 162 vs 20 su 213 (P = .2)
- Il picco medio di troponina non ha mostrato differenze nel gruppo trattato con beta-bloccanti selettivi e in quelli con alfa/beta bloccanti 7.5 vs 4.1 ng/mL (P = .4).

Conclusioni

Gli autori concludono che nei pazienti che si presentano in pronto soccorso con dolore toracico dopo aver assunto della cocaina la terapia beta-bloccante non sembra influire sull'aumento dei livelli di troponina e che il trattamento con beta bloccanti da soli non peggiora i livelli di troponina rispetto alla terapia con alfa/beta bloccanti. Nonostante il numero di pazienti che avevano assunto cocaina e sviluppato un infarto  siano stati pochi, e quindi un campione statistico non significativo, questo studio si aggiunge alla recente crescente opinione che l'uso dei beta bloccanti in questa classe di pazienti sia sicuro.

Limitazioni
Per ammissioni degli autori esistono alcune limitazioni nel loro studio. Una fra tutte il fatto che lo studio sua stato un studio retrospettivo
Altre limitazioni rilevanti sono rappresentate dalla relazione ed il timing di esposizone alla cocaina e l'utilizzo dei beta bloccanti; in particolare non è stato determinato l'intervallo di tempo tra la somministrazione di beta bloccanti e l'innalzamento della troponina.

Commento personale

Gian Battista Vico

Ho scelto di pubblicare un post su questo tema sostanzialmente per due motivi:
- il primo , forse più filosofico, è che in medicina assiomi e verità di fede si succedono come i corsi e ricorsi storici di vichiana memoria. Quello che facevamo fino a ieri ed era ritenuto un caposaldo del nostro agire medico oggi viene considerato quantomeno obsoleto.
- il secondo ne è la conseguenza. L'uso dei beta bloccanti endovena ritenuto un "must" nel trattamento del paziente con sindrome coronarica acuta in epoca trombolisi adesso va preferibilmente evitato o per lo meno utilizzato in casi selezionati quale risultato dello studio COMMIT.
Questa cautela è stata così fatta propria dalle linee guida della gestione del paziente con iinfarto.
Nelle linee guida ESC sullo STEMI si legge infatti  che l'uso precoce dei beta bloccanti per via endovenosa è controindicato nei pazienti con segni clinici di ipotensione o scompenso cardiaco, mentre potrebbe determinare un beneficio modesto nei pazienti a basso rischio emodinamicamente stabili. In ogni caso è preferibile e più prudente attendere la stabilizzazione clinica del paziente prima di iniziare la terapia beta bloccante e in questi casi la terapia orale dovrebbe essere preferita a quella endovenosa.
I dati nel NSTEMI sono ancora più controversi e anch'essi in parte influenzati dallo studio COMMIT. Le linee guida ESC in questo caso sono più possibiliste consentendo il loro utilizzo ev nei pazienti con classe NYHA III o inferiore, in presenza di ipertensione e tachicardia ( Classe di raccomndazione IIA, livello di evidenza C).
Semplificando e banalizzando un po', e certamente influenzato dal frequente uso in passato dei beta bloccanti ev nello STEMI , concluderi dicendo e che il buon senso e non solo le linee guida dovrebbe guidare le nostre azioni. I pazienti non sono tutti uguali e anche la presentazione delle malattie. Tenere conto di questo vuol dire avere fatto molto se non tutto il nostro lavoro.