Propafenone, sodio e insulina

Siamo stati abituati ad affidarci nella nostra pratica clinica alla medicina basata sull'evidenza ma non sempre, soprattutto per le patologie rare, si è in grado di pianificare uno studio randomizzato e controllato. In questi casi possiamo fidarci della medicina "aneddotica"? Il tema è tutt'altro che banale e sono sicuro meriti un confronto di opinioni. Lo spunto me lo hanno fornito due esempi su come gestire eventi avversi al trattamento/overdose  da propafenone.

E' in press sull' American Journal of Emergency Medicine un case report di un intossicazione grave  a scopo suicidario da propofanene trattata con successo con insulina ad alte dosi e glucosio.:Propafenone-induced cardiac arrest: full recovery with insulin, is it possible?

Il propafenone è un antiaritmico della classe 1C secondo la classificazione di Vaughan-Williams e agisce sui canali del sodio.
Se preso alle dosi non raccomandate può causare depressione, mania, convulsioni, acidosi metabolica, ipotensione, allungamento del QRS, blocchi atrio ventricolari e arresto cardiaco.
Non esiste un antidoto specifico  e sebbene rare le intossicazioni da propafenone risultano spesso essere fatali.
Quello che viene raccomandate è sostanzialmente basato sulle misure di supporto, in particolare
- lavanda gastrica: solo nei casi di overdose ( rischio di scatenare episodi convulsivi)
- carbone attivato
- nei casi in cui l'ipotensione non abbia risposto all'infusione di liquidi possono essere utilizzati i vasopressori come ad esempio la dopamina
- Il bicarbonato di sodio è stato utilizzato per contrastare l'acidosi metabolica e nei pazienti con QRS largo
- CPR e PM temporanei sono risultati utili in alcuni situazioni cliniche

In letteratura esistono poi dati aneddotici riguardo all'uso del sodio ipertonico e  del glucagone. Un trattamento con alte dosi di insulina è risultato efficace negli animali da esperimento

Il caso
Una ragazza di 15 anni viene soccorsa da un team di emergenza extraospedaliera a 15 minuti di distanza dall'assunzione di 40 cp da 150 mg  di propafenone a scopo anticonservativo.. Durante il trasporto in ospedale la paziente sviluppò un arresto cardiaco per cui vennero iniziate le manovre rianimatorie e la paziente intubata..All'arrivo in pronto soccorso presentava un quadro di PEA e l'emogasanalisi una grave acidosi metabolica.Mentre venne continuata la rianimazione cardiopolmonare furono praticati 3  boli ripetuti da i mg/kg di bicarbonato senza beneficio. Venne poi  consultato il centro anti veleni che confermò non esistere altri trattamenti specifici da adottare in casi come questo. Vista la giovane età della paziente fu deciso di continuare gli sforzi rianimatori e venne praticata un'infusione di 500 cc di glucosio al 10% e insulina (1 UI/kg); 15 minuti dopo la paziente riguadagnò il polso. Venne successivamente iniziata un'infusione di dopamina e posizionato un PM temporaneo a causa di una bradicardia con un allungamento del QRS. Il pace maker venne  utilizzato solo per un breve periodo in quanto nell'arco di pochi minuti la paziente presentò polso e pressione validi e ebbe ripristino di un ritmo sinusale. Due giorni dopo venne estubata e  3 settimane dopo dimessa dall'ospedale senza sequele.

Quale sarebbe il razionale di questo trattamento antidotico?

La principale azione del propafenone è quella di rallentare la depolarizzazione ( fase 0) del potenziale d'azione inibendo il riassorbimento del sodio a livello dei canali cellulari di questo elettrolita.
E' anche dotato di una debole azione beta-bloccante e calcio antagonista. Sarebbe proprio su queste ultime caratteristiche che agirebbero la somministrazione di glucosio e insulina aumentando la liberazione di catecolamine e l'uptake del calcio, come peraltro evidenziato dal suo uso nell'intossicazione da beta bloccanti e calcio antagonisti.

Il sodio
Al congresso di Rimini nella sua trattazione su le emergenze elettrolitiche Fernando Schiraldi ha presentato un caso di trattamento efficace di una bradiaritmia da propafenone con un bolo di sodio ipertonico.
In questo caso il razionale sarebbe ancora più evidente vista l'azione preponderante dell'effetto antiaritmico del propafenone proprio sui canali del sodio.

A questo riguardo non bisogna dimenticare che una fonte immediatamente reperibile di sodio ipertonico in pronto soccorso è proprio rappresentato dal bicarbonato, per cui in caso di emergenza se non disponibile una soluzione ipertonica è bene utilizzare quest'ultimo preparato.

Volendo commentare questi case report quello che viene da dire e che ovviamente, in attesa di maggiori conferme, entrambi questi trattamenti possono essere considerati nell'affrontare pazienti vittime di overdose o eventi avversi da propafenone non dimenticando mai  però di seguire gli algoritmi dell'ACLS.

Riferimenti bibliografici
- Goldfrank's Manual pf Toxicologic emergencies 2007 pp 542
- Antidysrhythmic Toxicity Tratment &Management Emedicine-medscape Nov 2011
- Propafenone overdone Ann Emerg Med 1994
-Cardioprotective effect of glucose-insulin on acute propafenone toxicity in rat.Am J Emerg Med 2012

Nota  L'ECG mostrato nel post non è quello presentato dal prof Schiraldi al congresso SIMEU 2012 ma solo un esempio trovato sul web.