La ketamina è anche un antidolorifico: lo sapevi?

Abbiamo recentemente visto, parlando della sedazione procedurale, come la ketamina possa essere utilizzata nelle forme di sedazione dissociativa , in genere, con buoni risultati. Forse non tutti sanno, e ammetto anche io di non averla mai usata con questo scopo che il suo uso può essere soprattutto incentrato sulle sue doti analgesiche  E' stato infatti  al riguardo appena pubblicato un lavoro su: The American Journal of Emergency Medicine. Vediamo di cosa si tratta.

L'articolo dal titolo Low-dose ketamine analgesia: patient and physician experience in the ED rappresenta un indagine condotta attraverso la somministrazione di un questionario fornito a pazienti e medici sull'uso della ketamina  utilizzata in gran parte a scopo analgesico.
Si sa che la ketamina quando utlizzata a basse dosi (0,2 mg/kg) ha scarsa azione psicoattiva mentre mantiene un adeguato potere analgesico, obiettivo dello studio era proprio verificarne il livello di gradimento da parte sia dei pazienti che  dei medici.

Lo studio  è stato condotto nel mese di Aprile 2011 presso un dipartimento di emergenza della città di Sacramento negli Stati Uniti.
Criteri di inclusione
- eta maggiore di 18 anni
- disponibilità a ricevere la ketamina per qualsiasi motivo
Criteri di esclusione
- incapacità a comprendere la lingua inglese
- disturbo cognitivo di qualsiasi origine

I medici curanti dei pazienti che dettero il consenso per partecipare allo studio venero altresì arruolati per la survey..
I parametri considerati nell'indagine sono stati:
- dati demografici
- parametri vitali prima e dopo la somministrazione della ketamina
- la dose e la via di somministrazione
- se usata a scopo analgesico la scala del dolore prima e dopo la sua somministrazione
- reazioni avverse
- sedativi e anagesici  utilizzati in concomitanza dell'uso del farmaco

Queste le domande dirette rivolte al paziente
- Quanto è stata la sua soddisfazione dopo l'uso di ketamina?
- Qual è stata la parte migliore e quale la peggiore della sua esperienza con il farmaco?
- Vorrebbe che le venisse somministrata nuovamente se necessario in futuro?

Queste quelle rivolte al medico
- Da quanti anni pratica la medicina d'emergenza?
- Se decide di usare la ketamina perché?
     gli oppiacei non sono efficaci
     preoccupato per gli effetti di depressione respiratoria degli oppiacei
     preoccupato per l'ipotensione causata dagli oppiacei
     allergie multiple agli oppiacei
     Altro

Quanto è stato soddisfatto dall'uso di ketamina in questo studio?
La userebbe di nuovo?
Pensa che la ketamina sia sotto utilizzata  per l'analgesia nel paziente adulto?
In caso di risposta affermativa per quale ragione?
     reazione di emergenza
     ipertensione
     laringospasmo
     disponibilità di farmaci migliori per la stessa indicazione
     restrizioni nel suo uso
     letteratura limitata per il suo uso nell'adulto rispetto al bambino

Risultati
24 pazienti sono stati inclusi nell'indagine, in 21 la ketamina era stata usata a scopo analgesico e in 3 per una sedazione procedurale. Questi i risultati:
- il dolore nettamente ridotto sulla scala analogica  da 8.9 ± 2.1 a 3.9 ± 3.4 (P b .0001)
- non vi è stato un cambiamento significativo dei parametri vitali prima e dopo la somministrazione del farmaco
- La soddisfazione globale dei pazienti è stata 55%, quella dei medici 72%
- Il 67% dei pazienti e il 96% dei medici la riutilizzerebbero nuovamente
- $ pazienti riferirono esperienze negative collegate alla ketamina , ma non ci fu nessuna reazione di emergenza.
- Rispetto ai dati demografici i bianchi risultarono meno soddisfatti dei neri e degli ispanici.
-  Le spiegazioni dei medici riguardo al suo uso sono state la preoccupazione degli effetti degli oppioidi sulla respirazione (17%), le reazioni allergiche multiple(13%), l'ipotensione (8%)
- Tutti i medici hanno ritenuto che la ketamina sia sotto utilizzata per l'analgesia del paziente in pronto soccorso

Le conclusioni degli autori sono in accordo con i risultati. la ketamina è un farmaco efficae nel trattamento del dolore soprattutto in quei pazienti che hanno sviluppato una certa tolleranza agli oppiacei

Riflessioni personali
Questa indagine, pur con tutti i limiti, credo possa aprire nuovi orizzonti per la gestione dei pazienti con dolore in pronto soccorso. E' stato anche riportato il suo uso, sempre a basse dosi,  associato al fentanyl per favorire la cooperazione di pazienti con insufficienza respiratoria in corso di trattamento con ventilazione non invasiva.
I dati in questo senso sembrano interessanti e penso che sia giusto iniziare ad usarla anche in situazioni che vanno al di là della sedazione procedurale dissociativa.

Per chi volesse approfondire

Clinical practiceguideline for emergency department ketamine dissociative sedation:. Ann Emerg Med 2011

Ketamine for acute and subacute pain in opioid-tolerant patients. J Opioid Manag 2008

Ketamine inadult emergency medicine: controversies and recent advances. Ann Pharmacother 2011