In effetti l'addome è molto disteso e meteorico e sebbene non difeso è quello che abitualmente chiamiamo "una brutta pancia". La peristalsi è di tipo metallico e l'ampolla rettale è vuota I parametri vitali sono stabili. Viene praticato del fentanyl endovena gli esami ematici e Anna viene inviata in radioogia.
Con un quadro addominale avreste saltato la radiografia dell'addome e fatto subito una TC?
La TC è infatti il passo successivo , il radiologo stesso che la suggerisce." Penso abbia un volvolo dice, che ne dici se faccio una TC mentre è qui in radiologia?"
Questo il referto della TC: - ... Non gas extraluminale. Presenza di volvolo del sigma con enorme distensione del medesimo.
Anna sta un pochino meglio. Si decide di posizionare un sondino naso gastrico e viene contattato il chirurgo.
" Ho già chiesto i preoperatori, la sala è libera per l'intervento?", chiede il collega che sta seguendo la paziente. " Quanto corri, chiamiamo l'endoscopista e vediamo se riesce a derotare questo maledetto volvolo, e poi la paziente non vuole farsi operare"
Nel frattempo arrivano gli ematici: niente di rilevante, nemmeno un po' di leucocitosi.
La paziente viene sottoposta ad esame endoscopico; dopo la procedura si sente meglio. Viene posizionata una sonda rettale e ripetuta la radiografia diretta dell'addome.
Anna rimane in osservazione. "Vediamo domani come va, ripete la radiografia dell'addome e gli ematici e poi la rivediamo" conclude il chirurgo.
Il volvolo intestinale non è una patologia che si incontra proprio tutti i giorni e questa una buona occasione per rivedere l'argomento. Vediamo cosa ho trovato su Dynamed.
Sede
Nell' 80-90% dei casi è interessato il sigma, nel 10% il cieco, il trasverso assai raramente
Chi viene colpito?
Prevalentemente le donne in eta avanzata , rara causa di ostruzione meccanica in età pediatrica
Eziopatogenesi
Rotazione di segmenti mobili del grosso intestino su asse mesenterico con conseguente ostruzione e compromissione vascolare
Fattori di rischio
Nell'anziano: disturbi neurologici, prolungata inattività
Nel bambino:
- stipsi
- irregolarità dell'alvo
- malattia di Hirschsprung
- assenza di mesosigma
- flessura del sigma anormalmente lunga
Presentazione
Intenso dolore addominale soprattutto nel quadrante inferiore sinistro. Obiettivamente può esserci difesa addominale associata a rumori metallici intestinali o evidenza di una massa palpabile. Non sono presenti feci all'esplorazione rettale
Può evidenziare i cosiddetto segno del chicco di caffè.
Altre immagini si possono trovare su Radiopedia oppure qui
Nei bambini il clisma opaco può essere sia diagnostico che terapeutico
Trattamento
Il trattamento iniziale dovrebbe prevedere il tantativo di derotazione endoscopica e il successivo posizionamento di una sonda rettale
La resezione intestinale diventa il trattamento di scelta nei casi l'endoscopia non sia immediatamente disponibile o riveli segni di sofferenza ischemica intestinale. Il trattamento non operativo dovrebbe comunque sempre essere preferito a meno che non vi sia evidenza di peritonite rimandando la chirurgia a una situazione di maggiore stabilità clinica.
La derotazione endoscopica è risultata efficace con diverse percentuali di successo riportate in letteratura ma la momento mancano studi randomizzati che ci consentano di mettere a confronto le tecniche non chirurgiche con la resezione del sigma. Am Surg 2012
Il trapianto intestinale rappresenta una valida opzione terapeutica nei casi di volvolo in età pediatrica con una sopravvivenza a 5 anni del 73,5%. Pediatrics 2010
Prognosi
Vi è un'alta percentuale di recidive nei pazienti sottoposti alla sola derotazione chirurgica
La mortalità è elevata in quelli con molti fattori di rischio variando dal 14 al 45% Am Surg 2012
Torniamo ad Anna...
Alla fine anche la paziente si rassegna e accetta l'intervento chirurgico
L'intervento chirurgico non ha presentato complicanze. L'esame colturale sul liquido peritoneale è risultato negativo.
2 commenti:
Caro Carlo
ieri sera all'ospedale di Borgosesia (VC) si è svolto un incontro scientifico accreditato ECM intitolato "percorsi di canalizzazone del paziente occluso" cui hanno partecipato i colleghi dell'ospedale e i MMG.
La metodologia utilizzata è stata quella della tavola rotonda in cui i discussant (chirurghi, internisti, radiologi, medici d'urgenza) rispondevano a domande preordinate con il direttore sanitario come moderatore.
Il clima è stato vivace, costruttivo, i punti di vista si sono ben integrati tra loro. I medici d'urgenza hanno dato il loro contributo positivo. Questo tuo post è stato presentato e discusso dal sottoscritto, citando la fonte con tanto di foto ovviamente...
Grazie per aver ancora contribuito alla crescita della nostra specialità!
Gian,
sono io che devo ringraziare te. Un blog citato come fonte in un convegno anche in Italia, un segno tangibile di modernità e lungimiranza. Veramente onorato che il mio lavoro possa aver contribuito alla discussione.
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