Una rettorragia inarrestabile

Sonia, la collega che ha fatto la notte ha l'aria stanca. " Ho ballato tutta la notte" dietro a un paziente con una rettorragia che non c'è stato verso di fermare."Mi spiace, ma il problema non è ancora risolto".  Le situazioni più critiche capitano sempre di sabato, domenica e  la notte  penso tra me e me; ovviamente oggi è sabato. Mi siedo e comincio ad ascoltare Sonia...

Il sig Michele ha 73 anni e una storia clinica complessa. Diabetico, iperteso, portatore di una protesi meccanica aortica e di 4 by-pass coronarici. Circa 1 anno fa era stato ricoverato in gastroenterologia per un episodio di anemizzazione conseguente a sanguinamento di multiple ulcere del colon.
Da ieri mattina ha nuovamente iniziato ad avere ematochezia, così nel primo pomeriggio è venuto in pronto. Ovviamente è in terapia con coumadin e aspirina.
I parametri vitali all'ingresso erano stabili e l'esame obiettivo assolutamente indifferente; all'esplorazione rettale nessuna lesione apprezzabile e presenza di abbondante sangue rosso vivo. Gli ematici non erano disastrosi, in particolare l'emoglobina era10 g/dl e l'INR  2,76.
Ha eseguito anche Rx Torace ed addome che non hanno detto granché e  ha ripetuto la colonscopia.

Siete d'accordo con quanto affermato da Sonia riguardo alla radiologia?

Sono presenti degli ispessimenti pleurici alle basi polmonari. Nulla di rilevante comunque nel contesto clinico

Interrompo Sonia: "Ma l'anno scorso come è andata a finire? Insomma cosa è stato trovato alla fine?". "Niente, la colonscopia aveva dimostrato la presenza di alcune ulcere lineari a livello sia del discendente che del colon ascendente, senza però evidenza di sanguinamento attivo L'esame istologico delle biopsie eseguite aveva dimostrato un processo infiammatorio, ma il patologo propendeva per un quadro di colite di tipo ischemico. Aveva  anche effettuato l'arteriografia, ma a quel punto il sanguinamento si era arrestato e l'esame non era risultato diagnostico.

"Immagino che la "colon" di ieri abbia dato risultati analoghi ". "Si, il referto parla di colite segmentaria su base verosimilmente ischemica cronica. Non evidenza di sanguinamento in atto" replica Sonia

Richiedere una gastroscopia avrebbe avuto un senso a questo punto dell'iter diagnostico?

Sebbene un sanguinamento "alto" possa determinare, se particolarmente rapido e intenso,un quadro di ematochezia con emissione di sangue rosso vivo dal retto, nel caso in questione le probabilità che vi fossero lesioni a livello gastroduodenale erano comunque molto basse. In ogni caso una gastroscopia era stata eseguita nel ricovero precedente senza evidenza di lesioni attive

"Quando sono arrivata ieri sera la situazione era stabile. Il paziente aveva perso due punti di emoglobina.
E' stato trasfuso. Verso le 5 ha ripreso a sanguinare in modo importante e si è ipoteso.
Ho deciso di chiedere la TAC e intanto ho fatto della vitamina K e del plasma".

"Non era meglio eseguire direttamente l'arteriografia?"

Certamente si, anche perché nella stessa seduta il radiologo interventista avrebbe potuto procedere all'embolizzazione, purtroppo nel nostro ospedale il servizio non è sempre attivo nelle ore notturne e Sonia non si è sentita di trasferire un paziente instabile.

Michele esegue la tac.

Questo il referto:...In corrispondenza del tratto prossimale del colon trasverso si osserva areola di iperdensità in fase arteriosa, con progressiva opacificazione in fase venosa tardiva del lume colico limitrofo, verosimile espressione di sanguinamento in atto...

"Il paziente continua a sanguinare, ma per fortuna sono le 8 e il radiologo interventista dovrebbe essere già in ospedale. Ne ho parlato anche con il chirurgo che è d'accordo", termina Sonia.

Nel giro di mezz'ora il paziente è nella sala di radiologia per essere sottoposto all'arteriografia.

Questo l'esito della procedura:
... Evidente spandimento extraluminale di mdc da un ramo dell'arteria colica media, riferibile a sanguinamento in atto. Eseguita embolizzazione con spirali metalliche. Buon risultato. Non complicanze.

Il sanguinamento si arresta. Dopo altre 24 in area semiintensiva viene trasferito in reparto. La diagnosi finale è quella di colite ischemica.

Il caso clinico credo sai interessante più che per la sua storia in sè, per le problematiche ad esso connesse.
- Non sempre è facile decidere cosa fare quando la diagnostica e la terapia risiedono al di fuori del luogo dove lavoriamo. Non credo che ci possano essere risposte certe e  le decisioni vanno prese volta per volta considerando le diverse opzioni. Nel caso specifico, certo sarebbe stato opportuno trasferire il malato se la ripresa del sanguinamento fosse iniziata nelle prime ore della notte.

- La colite ischemica non rappresenta una causa frequente di emorragia del tratto gastroenterico inferiore, certo assai meno frequente di diverticolosi e neoplasie o anomalie vascolari come le angiodisplasie, ma non per questo non deve essere tenuta in considerazione nella diagnosi differenziale.
Emedicine-Medscape giugno 2011
La colonscopia in questi casi può essere di aiuto, ma spesso è necessario ricorrere alla angiografia che aiuta nella diagnosi e rappresenta anche un'opzione terapeutica spesso risolutiva.
- La gestione dei pazienti ad elevato rischio trombotico, come i portatori di protesi meccaniche cardiache , specie se mitraliche, vittime di un evento emorragico maggiore, è senza dubbio una delle situazioni cliniche di più difficile gestione per il medico d'urgenza. Se è relativamente standardizzato il comportamento nei pazienti in terapia con warfarin ed eparina, lo è assai meno per coloro in trattamento antiaggregante e  pensando al futuro, per tutti coloro che verranno messi in terapia con i cosiddetti nuovi anticoagulanti.. Proprio a questo riguardo vorrei concludere con una domanda: se aveste dovuto decidere il miglior trattamento revertivo per il sig Giuseppe, avreste utilizzato anche la desmopressina o la trasfusione di piastrine, e al plasma avreste preferito o associato il complesso protrombinico?
Una recente disamina su questo tema la potete trovare su ERCAST

Come sempre aspettando i vostri commenti.