Il paziente ha sempre ragione...

E' sera, sono da poco passate le 11 quando entra nella sala visita Anna, una donna di circa 30 anni di età.
"Da tre ore mi fa male il torace, soprattutto quando respiro profondamente o muovo il braccio, penso di avere un 'infezione polmonare come mi è successo alcuni anni fa..."
"Ha febbre?"le chiedo, e lei categorica risponde: "A me non viene mai".


Sorrido come quelli che la sanno lunga e bonariamente le dico, anche confortato dal dolore evocato dalla palpazione del torace in sede sottoclaveare sinistra: "Non credo abbia un' infezione, non ha la febbre, avrà fatto qualche sforzo e adesso i muscoli del torace le fanno male".

Anna non sembra affatto convinta.

Approfondisco l'anamnesi.
A parte quella pregressa infezione polmonare, l'anamnesi è sostanzialmente muta. La paziente però utilizza un anello vaginale come contraccettivo ormonale. - Non avrà un'embolia polmonare?- penso tra me e me.

La visito. L'esame obiettivo è completamente normale. In particolare nessun rumore di sfregamento pleurico o pericardico o segni di consolidamento polmonare. I parametri vitali... perfetti.

L'elettrocardiogramma  è normale.

La guardo con l'eco.

Nessun versamento pleurico pericardico o endoperitoneale. Sliding regolare bilateralmente. La cava è normale e collassa con l'inspirazione. La cinesi ispettiva cardiaca regolare e le cavità destre non sono dilatate.
Non mi accontento, faccio anche una compressiva venosa: normale.


Rimango convinto che il problema sia una toracalgia di parete e spiego ad Anna che la maggior parte delle informazioni le abbiamo già ottenute con l'ecografia e che quindi la radiografia del torace non aggiungerebbe molto all'iter diagnostico. 
" Mi spiace insistere, ma i sintomi gli stessi dell'altra volta, è proprio sicuro che non abbia la polmonite?" ribadisce la paziente
Mi rassegno a farle fare gli ematici .


Arrivano gli esami
PCR aumentata GB 14.500 D Dimero normale

A questo punto mal volentieri chiedo la radiografia del torace.

Aveva ragione Anna?

In campo medio polmonare sinistro è presente un' area di consolidamento polmonare

Non senza qualche imbarazzo dimetto la paziente con l'indicazione ad una terapia antibiotica a base di amoxicillina- acido clavulanico .

Il caso credo meriti più di qualche considerazione.
La prima e forse più ovvia è che a volte confondiamo regole generali con regole assolute.
A proposito della prevalenza della  febbre nei pazienti con polmonite, sull'Harrison's l'avverbio utilizzato è frequently e non always, anche se è vero che in un paziente con infezione polmonare l'aumento della temperatura ce lo aspettiamo proprio.

Sapevo che la febbre poteva essere assente nei pazienti anergici e in particolare negli anziani, dove peraltro può rivestire un fattore prognostico sfavorevole come segnalato da questo lavoro Community-acquired pneumonia in the elderly: association of mortality with lack of fever and leukocytosis pubblicato su Southern Medical Journal nel 1997.
Altre possibili associazioni sono le infezioni virali ed il trattamento steroideo.
Sull'argomento però non sono riuscito a trovare, anche cercando su Pubmed, molto di più.

Infine penso che meriti fare una riflessione sulla relazione medico- paziente. Dal paziente spesso possiamo ottenere molte più informazioni di quello che crediamo. Filtrarle attraverso la nostra esperienza e conoscenza è d'obbligo, ma non salire in cattedra e dare tutto per scontato ci permetterà di fare meglio il nostro lavoro. Mettere in pratica questo suggerimento però non sempre è facile.
In attesa delle vostre opinioni.