Emergenza "peri-ospedaliera"

Suona il telefono in area rossa, Federico, uno degli infermieri in turno, risponde. Dopo poco riattacca e mi dice: " Uno è stato male alla fermata dell'autobus qui di fronte, per favore prendi i farmaci in frigo mentre io prendo lo zaino ed il DAE"



Certamente ognuno di voi conosce la differenza tra emergenza intra-ospedaliera ed extra-ospedaliera, la cui gestione fa capo a strutture ben diverse, ma cosa succede quando un evento critico avviene appena fuori dalla porta dell'ospedale? A chi compete l'intervento e quale limite spaziale consente di definire appunto quello che con un neologismo  ho chiamato emergenza peri-ospedaliera?
In questi ultimi anni la cronaca è piena di eventi avversi dove il paziente è stato soccorso in ritardo a causa di dispute su a chi spettasse l'onere dell'intervento. Il dibattito è ancora aperto e penso che ognuno a casa propria abbia preso le proprie decisioni in merito.
Nell'ospedale dove lavoro, a noi medici e infermieri di pronto soccorso è affidata la gestione dei pazienti che hanno richiesto o necessitano  assistenza per motivi di salute poco al di fuori dell'ospedale e nelle cosiddette parti comuni ( cortili, corridoi, ambulatori etc) all'interno dell'ospedale stesso. Agli intensivisti rianimatori l'emergenza nei reparti. Molte sono le questioni aperte, sopratutto per gli interventi effettuati fuori dai muri dell'ospedale ed alcune riguardano la tutela e la sicurezza degli operatori o anche più banalmente qual è il limite superato il quale il soccorso non è più di competenza del team del pronto soccorso ma dei colleghi del 118? Il buon senso dovrebbe guidare le nostre decisioni, ma si sa non è questa merce che si trova a buon mercato.
L'argomento è sicuramente molto dibattuto e sono molto interessato a sentire le vostre esperienze, ma mi preme anche oggi parlare di un alto topic strettamente connesso a questo: i sistemi di risposta rapida o di attivazione di un team dell'emergenza  e che si stanno diffondendo anche in Italia.
Il presupposto è piuttosto semplice: imparare a riconoscere i sintomi che precedono un arresto cardiaco in modo da attivare il team dell'emeregnza ed iniziare a predisporre una serie di accorgimenti che hanno lo scopo di prevenire l'arresto o inziare a trattarlo, guadagnando del tempo prezioso.

E' stato recentemente pubblicato su Emergency Medicine Clinics of North America una review sull'argomento:
Rapid response systems: identification and management of the "prearrest state".
I sistemi presi in esame sono stati: il MET(medical emergency team), il RRT (rapid response team) e il CCO (critical care outreach).
Una consensus conference del 2006 ha stabilito che il MET deve avere a capo un medico che deve essere in grado di posizionare accessi vascolari centrali, di gestire le vie aeree e di approntare un trattamento da "terapia intensiva" al letto del malato. Il RRT invece è un team in cui una o più caratteristiche del MET vengono a mancare per cui necessita di un aiuto per espletare le cure suddette. Il CCO implica il concetto di outreach, cioè il raggiungere e  attivamente valutare eventuali situazioni critiche all'interno dei vari reparti dell'ospedale, al fine di identificare i pazienti a rischio di deterioramento.

Come prevedibile un grosso dibattito si è aperto tra i favorevoli e i contrari .
Cosa dice la letteratura? Alcuni studi hanno documentato una riduzione degli arresti cardiaci intraospedalieri e della mortalità, altri solo dei primi ed altri ancora di nessuno dei due.

Glasgow Royal Infirmary - medical ward 

Una metanalisi pubblicata nel 2010 su Archives of Internal Medicine  basata su 1,2 milioni ricoveri ospedalieri,  dimostrò una riduzione del 33,8 degli arresti cardiaci negli adulti al di fuori delle terapia intensiva senza incidere però sulla mortalità complessiva che invece sembrava ridotta in modo significativo nei bambini. Gli autori sebbene concludessero che non vi erano dati consistenti a favore dell'utilizzo dei team a risposta rapida,  ipotizzavano comunque un "pubblication bias" in grado di condizionare i risultati dello studio.

Come in molte altre situazioni, credo sia difficile fare affermazioni nette e ulteriori studi che riescano a mettere insieme buona pratica clinica ed evidenze scientifiche sono auspicabili.

Per chi volesse approfondire, consiglio questa interessante revisione della letteratura pubblicata da Marco Tonin e Stefano Bambi su Scenario la rivista dell'ANIARTI nel 2010.

Come sempre in attesa dei vostri commenti.