Questa settimana nella galleria di immagini è la volta di un giovane paziente che si è presentato in DEA per una intensa faringodinia con febbre, disfagia e comparsa di una tumefazione laterocervicale. Il paziente è molto sofferente e da un paio di giorni ha iniziato una terapia antibiotica prescritta dal medico curante a base di claritromicina senza apparente beneficio.L'esame obiettivo evidenzia un intensa iperemia faringotonsillare specie a dx. La temperatura è 39,5°C: è presente inoltre una tumefazione laterocervicale dx assai dolente alla palpazione, in prima ipotesi di pertinenza linfonodale. I parametri vitali sono stabili, non sono presenti lesioni cutanee e il restante esame obiettivo indifferente
Gli ematochimici dimostrano una leucocitosi neutrofila :
WBC 19.470 N 89,4%,
PCR 0,163 g/l (v.n. < 0,005),
piastrine, funzione renale ed epatica nella norma
Esegue l'ecografia del collo
Andiamo a vedere la tumefazione più da vicino
Viene consultato l'otorino e si decide di eseguire una TC del collo e del mediastino per meglio definire la lesione.
Viene confermato il quadro ecografico o c'è qualcosa di nuovo?
Il paziente viene ricoverato in ORL e trattato con ceftriaxone e betametasone e dopo pochi giorni dimesso A distanza di alcune settimane esegue una RMN del collo che dimostra la pressochè completa risoluzione del quadro flogistico
Viene così confermato il famoso aforisma medico " antibiotico e cortisone sempre pronta guarigione!" e perpetuando nella banalità - le cose non sempre sono quello che sembrano -
5 commenti:
Se volessi essere polemico, direi che l'Urgentista avrebbe potuto procedere con la TAC (dopo la eco) e POI chiedere consulenza ORL per valutare drenaggio + atb versus terapia atb da sola...
Ma non sono polemico, per cui dirò che, per quanto il caso fosse semplice, poteva sconfinare in qualcosa di grave.
Domanda: voi avreste iniziato con la claritromicina o con un altro atb (che, per definizione è molto efficace sui germi spesso in causa in patologie a tale presentazione)?
Ah, puntualizzazione: non vi fate ingannare dalla PCR, spesso, soprattutto le prime 48 ore di malattia, è negativa....
Saluti
PG,
nel caso specifico la decisione è stata presa insieme. Al paziente arrivato nella notte era stata programmata l'ecografia e la successiva visita specialistica. Presa visione dell'ecografia veniva concordato telefonicamente con l'otorino di guardia l'esecuzione della TC prima della visita. Come vedi ho scritto si decide e non decide. Se fosse andata diversamente, per i motivi più svariati, comunque sarebbe andato bene lo stesso. Siamo tutti specialisti e ognuno di noi va utilizzato al meglio, ma ogni caso è unico e va visto nel s contesto in cui si opera . Quello che mi premeva enfatizzare in questa presentazione, come giustamente sottolineato anche da te, è proprio che situazioni apparentemente banali possono essere molto insidiose, sia per il medico che per il paziente.
Je suis d'acord...Ho scherzato e tu sai perché...
Parlando, invece, seriamente, nel sospetto di flemmone del collo la TAC - non ho ancora letto linee guida - dovrebbe essere sempre eseguita, poiché è la discriminante tra ricovero/non ricovero - intervento/non intervento?...
Che atb avresti usato, in prima battuta?
PG,
sei tu l'esperto, comunque se il paziente non fosse stato disfagico avrei continuato con la claritromicina per os che, per carità, poteva anche essere data ev ma in questi casi preferisco alternative. Quali ? Gli americani comsigliano clindamcina ( farmaco con effetti collaterali e credo da noi poco usato, correggimi se sbaglio, anche per la sua indicazione principe la terapia dell'infezioni da anaerobi. In alternativa molti consigliano l'associazione tra penicillina G e metronidazolo (efficacia data al 98% ) anche questa credo abitualmente poco usata. In fondo penso che la scelta del ceftriaxone consigliata dallo specialista ORL sia stata giusta e infatti ha funzionato anche se questo non possiamo considerarlo evidence-based.
Fonte bibliografica http://emedicine.medscape.com/article/764188-medication#2
Io dico sempre che il farmaco migliore è quello che funziona, quindi ben venga il Ceftriaxone, anzi...La Clindamicina è un ottimo farmaco, attivo anche sugli anaerobi...Il metronidazolo è attivo solo sugli anaerobi, quindi da usare - in questi casi - in associazione...
In realtà, nelle "faringiti semplici" (ma esiste davvero qualcosa di semplice, nel nostro lavoro?) l'atb di scelta dovrebbe essere la Penicillina o comunque una "penicillina" non protetta (Amoxicillina, per capirci)...Il germe più frequentemente in causa nelle faringiti è Streptococco Beta emolitico gruppo A, per definizione sensibile alla penicillina.
Claritromicina è un ottimo atb, che ben diffonde nei tessuti, per cui se il paziente avesse risposto bene e non fosse stato disfagico, sarebbe andata benissimo...nella fattispecie, Ceftriaxone im o ev (difficile l'assunzione per os) + eventualmente in empirica metronidazolo o clndamicina sarebbero stati (e CTX lo è stato) la scelta forse più appropriata...Il cortisone aiuta in certi casi ma non cura le infezioni...
Insomma, sono d'accordo con la scelta degli ORL, anche se io sono esagerato e amo la De-Escalating (o escalation che dir si voglia) therapy... Buon lavoro!!!! Incredibile che una volta tanto io sia d'accordo, nevvero? :-)
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