Tachicardia parossistica e manovre vagali: quali evidenze

In generale non credo di essere particolarmente bravo nell'esecuzione delle procedure, alcune però, mi riescono proprio bene. Una di queste è il trattamento della tachicardia parossistica sopraventricolare attraverso l'uso delle manovre vagali. Sta per essere pubblicato sull'European Journal of Emergency Medicine una revisione storica sull'argomento: Management of supraventricular tachycardia using the Valsalva manoeuvre: a historical review and summary of published evidence. Vediamo allora se è una procedura basata  solo su anni di buona pratica clinica o se è anche supportata da evidenze scientifiche.

L'autore ha condotto una ricerca bibliografica utlizzando i principali database medici a partire dal 1950 sino all'aprile 2010. Ha suddiviso la ricerca in due parti: la prima, sostanzialmente mirata all'aspetto storico , la seconda più incentrata sull'uso clinico della manovra di Valsalva.

AVNRT

Focalizzando la nostra attenzione su quest' ultimo, scopriamo che, sebbene considerata in diverse linee guida come la prima manovra da eseguire sia in ambito preospedaliero che ospedaliero, la manovra di Valsalva non viene utilizzata così di frequente. L'uso dei farmaci antiaritmici rimane la prima misura di intervento efficace,  in particolare l'adenosina.

• Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations.Circulation 1993

• Supraventricular tachycardia--part I.Current Problems in Cardiology 2008

Gli studi sulla sua efficacia sono di piccole dimensioni e dimostrano una grossa variabilità,  andando dal 6 al 54%, il che può essere in accordo con una differente sensibilità delle diverse aritmie che costituiscono il gruppo delle tachicardie sopraventricolari: in particolare la tachicardia da rientro atrioventricolare di tipo nodale (AVNRT) e  reciprocante atrioventricolare (AVRT)

AVRT

L'autore però sottolinea come i progressi nello studio delle aritmie sopraventricolari non sono andati di pari passo con quelli sulle manovre vagali applicate a queste aritmie.
La base fisiopatologica è rappresentata dall'aumento del periodo refrattario nodale  atrioventricolare come conseguenza della stimolazione dei barocettori aortici e carotidei, anche se il modello del circuito di rientro alla base della AVNRT è stato recentemente messo in discussione e può quindi dar ragione dell'efficacia  modesta delle manovre vagali in alcune casistiche
Lasciando ai cultori della materia e agli interessati approfondire, vediamo come dovrebbe essere  eseguita correttamente la manovra, così come illustrato da Taylor e Wong nel 2004 su Emergency Medicine Australasia

• posizione supina
• una pressione intratoracica di 40 mm Hg
• la durata dello sforzo di 15 secondi

L'autore conclude che sono necessari altri studi per definire meglio le modalità ed  il campo di applicazione della metodica, magari proprio in relazione ad una specifica aritmia.

Alcune riflessioni personali

Come molti di noi, in genere associo al massaggio del seno carotideo la manovra di Valsalva, e questo sicuramente aumenta la percentuale di successo.

Il massaggio non deve essere una carezza, ma una pressione non proprio leggera.

E' necessario farla precedere dall' auscultazione carotidea per evidenziare eventuali soffi , anche se non so quale sia l'evidenza scientifica; la prudenza in questi casi comunque ci impone di astenerci dal massaggio.

In genere faccio simulare l'atto della defecazione, assai più pratico che non soffiare dentro una siringa o utilizzare lo sfigmonametro anche se 15 secondi credo siano un tempo non facile da raggiungere per la maggior parte dei nostri pazienti.

Concludendo con un po' di romanticismo, le manovre vagali nella TPSV ci procurano una soddisfazione che solo poche altre procedure  ci consentono, dando alla nostra professione un sapore di antico che, di questi tempi, certo non è poca cosa...

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