Inibitori di pompa nell'emorragia digestiva? Aspetta il risultato della gastrosocopia

E' pomeriggio e in area rossa si è accesa una intensa discussione. E' infatti da poco arrivato un paziente con un ematemesi. Ha una storia clinica sostanzialmente muta, mentre riferisce di aver assunto dei FANS per una distorsione alla caviglia nei giorni precedenti. E' stabile, l'emorragia confermata dal posizionamento del sondino naso gastrico ed è già stato chiamato l'endoscopista. Il medico turno dice all'infermiere"intanto prepara due fiale di omeprazolo ev...", nel mentre arriva  uno degli specializzandi che, con grande cautela, ribatte: "guarda che sarebbe meglio aspettare il risultato della gastroscopia prima di infondere gli inibitori di pompa"

Molti di noi, me compreso, si irritano quando viene fatto loro notare che quello che hanno fatto sino a quel momento non è più suffragato da prove di efficacia e che va cambiato. Vediamo allora se e perché lo specializzando ha ragione.

In diverse occasioni abbiamo parlato di The NNT, una delle review più lette nel sito parla proprio di questo tema: Proton Pump Inhibitors (PPIs) Given for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Given Prior to Endosocpic Diagnosis.
Koustav Mukherjee MD, autore della review fa riferimento ad una revisione sistematica del Cochrane database  pubblicata nel luglio 2010.


Premesse
Sebbene la maggior parte dei sanguinamenti possa originare da qualsiasi parte al di sopra del legamento di Treitz, la maggior parte sono conseguenti a sanguinamento di un'ulcera peptica.

I PPI, grazie alla loro capacità di ridurre la secrezione acida, promuovere la  formazione del coagulo e ridurne la sua lisi, sono da lungo tempo usati dopo l'emostasi endoscopica. Pazienti con emorragia digestiva superiore vengono così spesso trattati con PPI in infusione continua prima di eseguire l'endoscopia e questo può ritardare la diagnosi definitiva ed il suo trattamento, non solo , ma sicomme dal 37 al 45% dei pazienti si rivelano non avere poi un'ulcera peptica , il trattamento con PPI rappresenta un inutile dispendio di farmaci e costi.

Obiettivi

Obiettivi primari erano rappresentati dalla mortalità , dal risanguinamento e dalla necessità di ricorrere alla chirurgia. End points secondari la gravità delle lesioni endoscopiche, il fabbisogno trasfusionale e la durata della degenza ospedaliera.

Risultati

Sono stati considerati oltre 1500 pazienti in 4 studi randomizzati e non sono state trovate differenze significative per quando riguarda gli obiettivi primari. La terapia con inibitori di pompa protonica riduceva però il riscontro di lesioni gravi del punto di vista endoscopico. Non vi sono dati sufficienti per valutare la necessità trasfusionale e  la durata della degenza.
Vi sono comunque alcune limitazioni rappresentata dal fatto che solo una piccola percentuale di pazienti con segni di sanguinamento attivo o recente venne sottoposto a trattamento endoscopico (dato riportato in due studi per complessivi circa il 30% dei pazienti). Un altro potenziale bias può essere rappresentato dall scelta della mortalità come end point primario. La mortalità in questa categoria di pazienti risulta essere infatti  comunque bassa

Conclusioni
Il revisore di the NNT da quindi il semaforo rosso, ma credo che alcune considerazioni siano d'obbligo.
Se è vero che nessun end point primario è stato dimostrato, il dato della riduzione dello score endoscopico non credo sia irrilevante. Diverso poi dovrebbe essere l'atteggiamento di chi può avere l'endoscopista reperibile nell'arco di poco tempo da quelli che devono aspettare 6-12 ore prima di poter eseguire l'esame. In quest'ultimo caso anche i revisori della Cochrane ammettono che l'uso degli inibitori di pompa sia una procedura non solo ammissibile ma consigliabile.

Tornando al nostro paziente aveva una gastrite erosiva da farmaci, in questo caso forse non era sbagliato non aderire tanto strettamente alle prove di efficacia .

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