Cefalea e una strana TC

E' il cambio turno, Luca sta guardando sul computer la TC cerebrale di un giovane paziente poco più che trentenne che da alcuni giorni lamenta una cefalea ingravescente di cui non aveva mai sofferto prima. "Dai un'occhiata qui", mi dice, "secondo te è normale?". Discutere e ragionare sui casi clinici è una delle cose che mi piace di più del nostro lavoro, un po' meno quando non ho risposte alle domande e scopro la mia ignoranza.



Comincio a guardarla, la prima cosa che faccio è vedere se c'è un'emorragia intracranica. Non c'è. Non vedo nulla di particolare nel parenchima cerebrale, c' è solo una cosa che appare subito evidente e a cui non so dare una spiegazione. Cosa?

E' evidente un'asimmetria ventricolare; il ventricolo laterale sinistro è decisamente più piccolo del sinistro

In particolare non vi è deviazione del setto e i solchi cerebrali sembrano normali, nessun edema.
Luca sorride, "Sì, è quello che ho notato anche io".
"Che cosa dice il radiologo?" chiedo.
"Che non vede altro che un'asimmetria ventricolare e che questo può essere una variante anatomica normale"
Siamo entrambi perplessi. Ci sarà un qualche rapporto con la cefalea?
"Vediamo se troviamo qualcosa in letteratura. Per fortuna c'è internet "
Sia su Google scholar che su Pubmed scriviamo: Cerebral ventriculat asimmetry e questo è l'articolo più interessante che abbiamo trovato su Surgical and Radiologic Anatomy del 2009 Cerebral lateral ventricular asymmetry on CT: how much asymmetry is representing pathology?

L'obiettivo dello studio era quello di verificare se l'asimmetria dei ventricoli laterali cerebrali fosse da mettere in relazione  con una qualche patologia cerebrale.
Proprio quello che stavamo cerando.

Lo studio
Gli autori hanno esaminato 170 TC di pazienti con asimmetria ventricolare e 170 controlli normali.
Sono state escluse evidenti cause di asimmetria e di idrocefalo unilaterale.
La misurazione è stata eseguita a livello dei corni frontali. I pazienti catalogati in 3 gruppi a seconda dell'entità della variazione anatomica: lieve, moderata, severa.

Risultati
La prevalenza dell'asimmetria ventricolare è stata del 6,1%, in linea con i dati di letteratura che la collocano tra il 5 e il 12% della popolazione.
Il motivo più comune che ha condotto all'esecuzione dell'esame TC è stato la cefalea. Sintomi come l'atassia, i disturbi visivi o uditivi, i segni neurologici focali erano ugualmente rappresentati nei due gruppi.
Non ci sono state differenze significative per quanto riguarda il consumo di alcol e l'abitudine di fumare nè con la dominanza cerebrale (destrimani versus mancini).
Nelle forme di maggiori dimensioni, il ventricolo sinistro era più grande del destro nel 70% dei casi.
Una successiva risonanza magnetica nucleare (RMN) ha evidenziato patologie quali cisti coroidee, neoplasie solide o displasie periventricolari nel 3,5% dei casi.

Limitazioni
Non è stato possibile eseguire la RMN in tutti i pazienti per cui il riscontro di cause primitive di asimmetria ventricolare potrebbe essere sottostimato.

Conclusioni
Gli autori concludono che l'evidenza alla TC senza mezzo di contrasto di un' asimmetria ventricolare cerebrale non va trascurato sopratutto nei casi in cui la differenza nelle dimensioni dei due ventricoli è importante.

Il paziente, dimesso dal pronto soccorso dopo la regressione della cefalea, il giorno successivo è stato valutato dal neurologo che ha programmato una RMN ambulatoriale.

Forse alcuni di voi avranno sorriso alla presentazione di questo caso avendo già ben presente questa situazione clinica, forse potrò fare anche io lo stesso in futuro, magari facendomi bello davanti a qualche tirocinante o specializzando a cui potrò dire: ".. un' evidente variante anatomica  normale, comunque meglio richiedere una risonanza magnetica. In medicina oltre allo studio conta l'esperienza; mi ricordo di un caso..."