Questo paziente ha un'emorragia digestiva superiore grave?

Nell'ultimo post abbiamo visto come un paziente con sospetta emorragia digestiva alta avesse poi in realtà un infarto; ma esistono criteri clinici che ci consentono di confermare o escludere con relativa sicurezza un sanguinamento gastroenterico, differenziarlo da un sanguinamento del tratto digestivo inferiore e valutarne la sua severità, e qual è la loro evidenza? Ancora una volta ci viene in aiuto un articolo recentemente pubblicato su JAMA della serie Clinican Corner: The Rational Clinical Examination dal titolo Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? Vediamolo insieme.

Sappiamo bene, dalla nostra pratica clinica quotidiana, che talora è tutt'altro che facile essere sicuri che il paziente che stiamo esaminando abbia un' emorragia digestiva e ancora più diffcile stabilire se l'emorragia è avvenuta al di sopra o al di sotto del legamento di Treitz, struttura anatomica universalmente riconosciuta come limite per identificare i due tipi di emorragia. A causa di ciò sino al 30 % dei pazienti con sanguinamento gastroenterico senza ematemesi verrebbero indagati con test volti ad scoprire entrambi i tipi di emorragia , questo almeno quanto emerge da alcuni studi.
La mortalità dei pazienti ospedallizzati per emorragia digestiva superiore e inferiore poi è tutt'altro che trascurabile, rispettivamente 4,5-8,2% e 3.0-8,8%, per cui risulta fondamentale identificare ed implementare le strategie che consentano di identificare i pazienti che necessitano di un approccio diagnostico non solo mirato ma rapido, differendo nel tempo quelle nei pazienti a più basso rischio.

Lo studio
E' stata condotta una revisione sistematica attraverso MEDLINE dal 1966 al settembre 2011 identificando studi che avevano considerato pazienti valutati nei dipartimenti di emergenza o ricoverati per emorragia digestiva. I parametri presi in esame sono stati: anamnesi, esame fisico, test di laboratorio di routine e manovre diagnostiche al letto del paziente con l'esclusione dell'esame endoscopico.Per ognuno di essi è stata valutata sensibilità, specificità e rapporto di verosimiglianza (LR)

Obiettivo
Lo scopo dello studio era quello di identificare quali test, inclusi anamnesi ed esame fisico fossero utili nell'identificare un sanguinamento gastrointestinale superiore e quali dessero indicazioni riguardo alla severità tale da richiedere un esame endoscopico urgente. Di 2628 articoli trovati sono stati considerati eligibili per la revisione 8 per la diagnosi si emorragia digestiva superiore e 18 per la sua gravità

Risultati
- La maggior parte dei pazienti aveva un' emorragia digestiva superiore con una prevalenza del 63%
- Alcuni fattori aumentavano la probabilità che un determinato paziente avesse un 'emorragia digestiva superiore ed in particolare:
     - anamnesi o evidenza all'esame fisico di melena
     - sangue o un apetto caffeano del lavaggio gastrico
     - un rapporto urea/creatinina sierica > 30
La presenza di coaguli nelle feci ne riduceva invece la possibilità.

Tra i pazienti con emorragia digestiva superiore il 36% presentava una forma severa
Nella valutazione della gravità è risultata rilevante la presenza di:
     - sangue nel lavaggio gastrico
     - tachicardia
     - un livello di emoglobina < 8 g/dl
Uno score di Blatchford pari a 0 diminuiva la probabilità che quel paziente avesse bisogno di un esame endoscopico urgente

Conclusioni
Gli autori concludono che i parametri sopracitati rappresentano un mezzo utile per la diagnosi di emorragia digestiva superiore e che il test di Blatchford in particolare è uno strumento molto efficace nell'identificare quei pazienti in cui l'esame endocopico può essere procrastinato.


Andando un pochino più nel dettaglio da questa revisione viene fuori che pazienti con emorragia digestiva superiore è più probabile che ne abbiano già sofferto in passato e che siano più giovani di 50 anni.
L'uso di farmaci antinfiammatori, steroidi o alcol non serve a differenziare la sede dell'emorragia mentre chi utilizza il warfarin ha una probailità di avere un'emorragia digestiva superiore doppia rispetto a quella inferiore.

Una anamensi di cirrosi epatica, malattia neoplastica o sincope si riscontra più frequentemente nelle emorragie digestive superiori gravi, mentre dati contratstanti si hanno riguardo all'uso di analgesici.
La presenza o l'assenza di sangue occulto nelle feci non è di auto nell'identificare pazienti che necessitano di esame endoscopico urgente.

Oltre alla tachicardia anche lo shock e l'ipotensione sono risultati, come è ovvio, parametri utili nel riconoscere la gravità dell'emorragia ma l'assenza della tachicardia è stata la condizione che maggiormente serve a identificare i pazienti cui l'esame endoscopico può essere posticipato nel tempo.

Limitazioni
Gli autori segnalano che la prima e importante limitazione dall'analisi di questi studi è fornita dal fatto che non sempre si riesce ad identificare la fonte del sanguinamento.Comorbidità, approccio diagnostico terapeutico nelle diverse istituzioni possono poi rappresentare ulteriori fattori confondenti.

Un argomento a parte è rappresentato poi dalla manovra del lavaggio gastrico effettuato mediante inserzione di 150-200 ml di soluzione fisiologica mediante sondino naso-gastrico. Il posizionamento di quest'ultimo non è condiviso da tutti a causa del timore di un eventuale ulteriore danno in pazienti portatori di varici esofagee. Sebbene questa evenienza non sia stata confermata dagli studi esaminati e che il suo utilizzo sia utile, nel caso di riscontro di materiale ematico,  per confermare la sede el a gravità del sanguinamento, un lavaggio gastrico "negativo" non autorizza ad escludere un eventuale sanguinamento superiore. A questo va aggiunto che la manovra del posizionamento del S:N:G: è tutt'altro che piacevole. E infatti  considerata tra le procedure eseguite nei dipartimenti di emergenza tra quelle in grado di determinare maggiore sofferenza  al paziente.

Considerazioni personali
Non credo che i dati emersi da questa revisione sistematica cambieranno il nostro modo di lavorare. I parametri considerati utili sono sostanzialmente quelli che utilizziamo tutti i giorni con la sola eccezione del dosaggio dell'azotemia e qundi dello score di Blatchford. In molti ospedali infatti l'azotemia, nell'ottica di un ottimizzazione della spesa, è stata eliminata tra gli esami urgenti di cui possiamo usufruire in pronto soccorso. Riconsiderare un suo utilizzo, in casi selzionati  come questo, potrebbe essere utile.Riguardo al sondino naso gastrico penso che in presenza di chiara evidenza clinica  di sanguinamento gastroenterico(melena) potrebbe essere non posizionato anche se in genere sono proprio gli endoscopisti a richiderne l'applicazione in quanto in grado di migliorare la successiva visione endoscopica.

Come sempre in attesa dei vostri commenti