AngioTC coronarica nei pazienti con dolore toracico in pronto soccorso?

E' sera e sta per cominciare il turno di notte. La consegna è particolarmente lunga; i pazienti come sempre sono tanti. Ad un certo punto il collega si ferma , un po' imbarazzato e mi dice: " Questo paziente non ho avuto il coraggio di dimetterlo, una troponina, anzi due, appena appena aumentate: è giovane, ha quarant'anni,  un tracciato normale e nessun fattore di rischio cardiovascolare. Insomma è un paziente a basso rischio, ma quelle troponine  proprio non mi andavano giù, così sentito il cardiologo, abbiamo deciso di chiederne una terza, Purtroppo qui non siamo in America dove gli avrebbero fatto una bella angio TC delle coronarie".Questo è l'argomento di oggi.

E' stato infatti appena pubblicato sul New England uno studio che ha messo a confronto, in pazienti con dolore toracico a  rischio basso o intermedio di sindrome coranarica acuta, la strategia tradizionale e l'uso della angioTC coronarica:  CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes.

Già da tempo è noto infatti che la CCTA (Coronary computed tomographic angiography) ha un elevato valore predittivo negativo, ma la sua utilità nell'individuare i pazienti dimissibili in sicurezza dal pronto soccorso non era stata ancora sufficientemente indagata.

Lo studio
Pazienti di età maggiore di 30 anni che si sono presentati nei dipartimenti di emergenza di 5 ospedali americani con una sintomatologia compatibile con una sindrome coronarica acuta considerata a rischio basso o intermedio, TIMI risk score 0-2, ed un elettrocardiogramma privo di segni di ischemia sono stati randomizzati se ricevere ,nel periodo compreso tra il luglio 2009 ed il novembre 2011, quale strategia diagnostica, un trattamento tradizionale o la CCTA in un rapporto di 1 a 2 ( rispettivamente 462 e 908 pazienti).

Obiettivo
L'obiettivo principale era rappresentato dalla sicurezza - mortalità e infarto a 30 giorni < 1% nei pazienti dimessi dopo CCTA considerata negativa ( presenza di stenosi inferiore al 50%).
Obiettivi secondari erano dati dal confronto delle due strategie in merito a:
- percentuale di dimissione dal pronto soccorso
- durata della degenza in PS
- mortalità e infarto a 30 giorni
- uso delle risorse
- rivascolarizzazioni

Risultati
- Non ci fu nessun serio avvento avverso nei due gruppi
- Dei 640 pazienti con CCTA negativa nessuno è andato incontro a morte e infarto nei successivi 30 giorni
- I pazienti del braccio CCTA hanno avuto una percentuale più elevata di dimissioni dal dipartimento di emergenza (49,6 % vs 22,7%), una degenza di durata inferiore ( in media 18 ore contro 24,8) e una maggiore accuratezza diagnostica (riscontro di malattia coronarica d nel 9.0 contro il 3,5%).


Conclusioni
Le conclusioni degli autori sono scontate: l'uso della angioTC coronarica consente, nei pazienti a a rischio basso o intermedio di sindrome coronarica acuta, una dimissione dal pronto soccorso sicura e più precoce in pazienti che altrimenti avrebbero dovuto essere ricoverati.

Limitazioni
Sebbene considerato un "real world" clinical trial, per ammissione degli stessi autori lo studio è soggetto a diverse limitazioni:
- Non è possibile discutere tra la sicurezza delle due strategie quando gli eventi avversi sono così bassi, né si possono estendere i risultati di questo studio ad una popolazione diversa ( alto rischio) .
-  La CCTA non è una metodica priva di rischi per il paziente e anche di questo bisogna tenere conto.
- Una quota non inconsistente (16%) dei pazienti candidati alla CCTA non vi è stato sottoposto a causa della elevata frequenza cardiaca che rappresenta una limitazione per l'esecuzione dell'esame.
- Last but non least, la angio TC coronarica è una metodica anatomica e non funzionale, per cui un paziente può mostrare una lesione anatomica che non necessariamente correla con la sintomatologia.


Considerazioni personali
.Lo studio è sicuramente interessante in quanto offre una nuova opzione diagnostica nell'ambito delle varie strategie della valutazione dei pazienti con dolore toracico.
Questa metodica è realmente applicabile anche laddove questa tecnologia dovesse prendere piede anche da noi? Ho seri dubbi. L'impressione personale è che oltre oceano la tendenza all'invasività diagnostica e al ricovero siano decisamente superiori che da noi. Considerare la CCTA come prima scelta nei pazienti con sospetta sindrome coronarica a rischio basso intermedio mi sembra veramente lontana dal nostro modo di pensare o di sentire, almeno questa è la mia opinione; curioso di sentire la vostra.