N-Acetilcisteina: un trattamento non privo di rischi

L' N Acetilcisteina (NAC) viene usata in ambito tossicologico nel trattamento dell'intossicazione da paracetamolo ed in Italia anche in quello da Amanita Phalloides. E' un trattamento efficace, utilizzato secondo protocolli standardizzati ma il suo non è privo di effetti collaterali. The Poison Review, il blog di tossicologia di Leon Gussow, ha recentemente commentato una review sull'uso endovenoso della NAC . Vediamo cosa dice.

L'intossicazione da paracetamolo è certamente molto frequente oltre oceano  dando ragione di oltre 186.000 casi di cui 235 i fatali nel 2008. La dose considerata tossica  in acuto è di 10g  o 200mg/kg, mentre è consigliabile non superare i 4g nell'uso quotidiano, in quanto dosi superiori nell'adulto normale sono da considerare potenzialmente tossiche.
In questa revisione pubblicata nel numero di gennaio di  Expert Opinion on Pharmacotherapy dal titolo Intravenous acetylcysteine for the treatment of acetaminophen overdose.gli autori prendono in esame diversi aspetti dell'intossicazione da paracetamolo.
Il paracetamolo, se assunto in dosi tossiche, determina una necrosi epatica centrolobulare causata dalla deplezione di glutatione e dall'aumento dei metaboliti tossici generati attraverso la via del citocromo P450.
La NAC effettua la sua azione protettiva agendo come surrogato del glutatione, riducendo quindi il consumo di quest'ultimo substrato. La sua efficacia clinica dipende da diversi fattori tra cui il tempo del trattamento, la concentrazione plasmatica di paracetamolo e dai fattori di rischio del nomogramma di Rumack-Mattew che abitualmente viene utilizzato per indirizzarci nella terapia.

Non potendo/volendo addentrarmi in maniera approfondita nell'argomento cosi ben affrontato dagli autori della revisione cui rimando tutti gli interessati, voglio sottolineare i punti, a mio avviso,meno conosciuti concentrando l'attenzione sui potenziali effetti avversi della NAC

Pazienti  a rischio di prognosi sfavorevole:

• Ingestione massiva o di preparati a lento rilascio o in combinazione
• livelli plasmatici persistentemente elevati o > di 300 mg/l
• presentazione tardiva (> 10 ore)

In tutti questi casi il trattamento dovrebbe essere individualizzato e richiedere dosi superiori  o più protratte nel tempo rispetto al trattamento standard.


I pazienti con presentazione precoce possono essere trattati indifferentemente con preparazioni orali o endovenose

Le reazioni avverse all'uso di N-Acetilcisteina variano dal 5 al 15 % dei casi con punte del 56% in alcuni studi

Esse possono variare da forme lievi caratterizzate da flushing e prurito a reazioni anafilattoidi che si possono manifestare con broncospasmo angioedema ed ipotensione e possono anche mettere a rischio la vita del paziente.

Le reazioni anafilattoidi  sono più comuni tra gli intossicati con bassi livelli di paracetanolemia e nella somministrazione ev rispetto a quella orale  (6% contro 2%) ed avvengono più frequentemente durante la dose carico , nei primi 15-60 minuti.

Cosa fare in caso di reazioni avverse?

•  In caso di comparsa di lesioni cutanee somministrare  un antistaminico (difenidramina)  ma continuare l'infusione di NAC.
• In presenza di reazioni anafilattoidi somministrare steroidi, beta-agonisti, antistaminici e adrenalina e, in assenza di altri sintomi, riprendere la terapia infusionale dopo1 ora ad una minore velocità o passare alla via orale.

I rischi del trattamento con N-Acetilcisteina non si limitano agli effetti avversi del farmaco ma, stante la relativa complessita del protocollo terapeutico utilizzato, anche ad errori nella  preparazione e/o somminsitrazione esitati in casi di overdose talora risultati fatali.

A questo riguardo Leon Gussow sottolinea l'importanza di far riferimento ai Centri Antiveleni dove trovare aiuto e supporto qualificato in modo da ridurre i rischi .
Osservazione completamente condivisibile.