Antibiotici e comunicazione...

Giorgia è una florida ragazza di 23 anni. Nessun problema rilevante nella sua anamnesi. Da qualche tempo, però, non sta bene.  " Sono due settimane che ho mal di gola e un po' di tosse, ho già preso due tipi di antibiotici, ma non passa; il mio medico di famiglia non sa più cosa darmi, così sono venuta in pronto soccorso...!" Situazioni come questa, lo sappiamo bene, sono tutt'altro che infrequenti. Ci sono delle cose che possiamo fare per cambiare lo stato delle cose?

Ne abbiamo parlato più volte nel blog. Il rapporto medico paziente, negli anni, è cambiato in modo considerevole. Alle parole spesso vengono preferiti i test e questo non sempre produce effeti positivi per la salute dei pazienti.  Può una migliore comunicazione tra medico e paziente migliorare anche le cure e ottimizzare le risorse?
 E' stato recentemente pubblicato su Annals of Family Medicine uno studio che ha preso in considerazione proprio questo aspetto Enhanced Communication Skills and C-reactive Protein Point-of-Care Testing for Respiratory Tract Infection: 3.5-year Followup of a Cluster Randomized Trial

Vediamo di cosa si tratta.

Le infezioni respiratorie rappresentano sicuramente uno dei motivi più frequenti di visita presso gli ambulatori dei medici di medicina generale. E' noto quanto una prescrizione inappropriata di antibiotici possa essere dannosa determinando l'insorgenza di pericolose resistenze batteriche; d'altro canto sia medici che pazienti sono proni a tale prescrizione e questo per diversi motivi:
- le aspettive sia dei pazienti che dei medici riguardo all'efficacia di questa terapia
- la difficoltà da parte dei medici di identificare i pazienti veramente meritevoli di un trattamento antibiotico.

La proteina C reattiva (PCR) è un marker di infiammazione/ infezione ampiamente utilizzato in clinica. Sono recentemente stati pubblicati degli studi che la identificherebbero come una risorsa utile nel differenziare le infezioni delle alte da quelle delle basse vie respiratorie. Questo esame inoltre, può essere essere eseguito direttamente nello studio del medico (point of care)

- Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review
- Field-testing and validation in a primary care setting of a point-of-care test for C-reactive protein

L'uso della PCR pare possa contribuire a ridurre l'incertezza diagnostica dei medici. Un cut- off inferiore a 20 mg/L (circa il 75% dei pazienti), orienterebbe verso un'astensione terapeutica, mentre valori uguali o superiori a 100 (5% dei pazienti)  rappresenterebbero un'indicazione al trattamento antibiotico. Nei casi intermedi (20%) la decisione di trattare dovrebbe comprendere anche l'anamnesi l'esame fisico.

Anche un'adeguata capacità di comunicazione da parte dei medici di famiglia potrebbe essere in grado di ridurre la prescrizione di antibiotici, favorendo inoltre una sorta di autogestione da parte del paziente di analoghe future situazioni cliniche riducendo le visite in ambulatorio, mentre all'opposto, il point of care potrebbe indurre il paziente a ricercare lo stesso tipo di aiuto anche in situazioni diverse da quella considerata.

E' stato cosi condotto uno studio randomizzato di coorte da parte di un gruppo di medici di famiglia olandesi  per mettere a confronto queste due diverse strategie
Sono stati valutati 431 pazienti che si erano recati da 40 medici di famiglia a causa di un'infezione respiratoria. I pazienti sono stati arruolati dal settembre 2005 al marzo 2007 e seguiti sino al luglio 2010, per un periodo complessivo di 3,5 anni di follow-up.

Sono stati poi divisi in 4 gruppi:
- quelli cui il medico ha usato la PCR
- quelli in cui il medico aveva utilizzato il programma di comunicazione
- quelli in cui  erano stati impiegati entrambi gli approcci
- quelli sottoposti a un trattamento standard

Obiettivo
Obiettivo dello studio è stato valutare se l'uso da parte dei medici di famiglia della determinazione della proteina C reattiva presso un point of care ambulatoriale e/o un corso di comunicazione che potesse migliorarne le capacità, avesse influenza sulla prescrizione di antibiotici in pazienti con infezione delle vie respiratorie.
In pratica è stata calcolata la media del numero degli episodi di infezione respiratoria per ogni paziente visitato dal proprio medico di famiglia per anno e la percentuale degli episodi per cui i pazienti erano stati sottoposti a trattamento antibiotico durante il follow up.

Risultati
Dei 431 pazienti inizialmente arruolati 379 vennero seguiti nel periodo di follow up.
- la media degli episodi di infezione respiratoria per paziente per anno è stata:
     0,40 nel gruppo PCR
     0,56 nel gruppo in cui la PCR non era stata eseguita   P= 0.12
     0, 36 nel gruppo che aveva utilizzato il programma di comunicazione
     0,57 nel gruppo che non l'aveva utilizzata P=0.09
- la percentuale di infezioni respiratorie trattate con antibiotici è stata:
     30,7% nel gruppo PCR
     35,7%  nel gruppo in cui la PCR non era stata eseguita P= 0.36
     26,3 % nel gruppo che aveva utilizzato il programma di comunicazione
     39,1 %  nel gruppo che non l'aveva utilizzata  P= 0.02

Conclusioni

Gli autori concludono che sia l'uso della PCR point of care che di un training sulla comunicazione non hanno un effetto significativo sulle visite ambulatoriali successive in pazienti visitati per infezioni respiratorie. Nel periodo di follow-up i medici sottoposti a training sulla comunicazione prescrivono decisamente meno antibiotici ai loro pazienti che erano stati visitati a causa di un'infezione respiratoria.

Limitazioni
Certamente esistono delle limitazioni a questo studio, non ultima quella della raccolta dei dati che è avvenuta attraverso un'analisi dei medical records.
Un altro elemento critico da non sottovalutare è che in realtà nulla si sa dell'outcome dei pazienti e della severità della malattia

Commento personale
Questo argomento a prima vista può far sorridere ma , secondo me, incarna l'essenza del nostro lavoro. Il potere curativo delle parole non so se abbia avuto altre validazioni scientifiche, ma è certamente una cosa che possiamo vedere tutti i giorni. I medici veramente bravi sono anche bravi comunicatori, medici di cui i pazienti sanno che ci si può fidare. Fiducia, è proprio questo il nocciolo del problema. Siamo passati da una medicina tutta incentrata sulla relazione medico-paziente, sebbene decisamente sbilanciata a favore del medico, a una fondata sui test che, via via, hanno preso il sopravvento sul rapporto fiduciario. Il bravo medico così è diventato quello più scrupoloso, ovvero quello  che prescrive più test. Prescrivere meno esami o negare terapie che sappiamo in partenza inefficaci è spesso molto faticoso e , talora, ci può far perdere la relazione con il paziente. Nel tempo così siamo diventati grandi prescrittori ...di antibiotici, di radiografie e di altri più sofisticati test, spesso inutili. E' giunto l'ora però di cambiare questi comportamenti perché sappiamo bene che less is more e non solo per questioni di tipo economico. Prima di convincere i nostri malati dobbiamo però convincere noi stessi.

Ringrazio Luisa Memore, medico d'urgenza presso l'Ospedale Mauriziano di Torino, per avermi suggerito la lettura di questo articolo