Frattura di femore: un problema non solo ortopedico

Le otto di sera, il pronto come sempre discretamente affollato, l'infermiera che segue i pazienti in osservazione si avvicina "Il sig Giovanni che è arrivato oggi pomeriggio per una frattura di femore ha molto male, ha su il contramal e il plasil ma non sembra funzionare..." Vista la lista dei pazienti in attesa rispondo: " non puoi chiamare l'ortopedico?" L'infermiera sorride indulgente, "l'ortopedico a quest'ora non è più in ospedale..."

E' convinzione  diffusa che la gestione dei pazienti con frattura di femore sia un problema prevalentemente se non esclusivamente ortopedico. Se è vero che agli ortopedici spetta l'atto chirurgico è indubbio che la gestione di questi pazienti è complessa e richiede l'intervento di molte figure professionali, non ultima quella di medici, infermieri e personale dell'assistenza che lavorano in pronto soccorso, ove purtroppo i pazienti a volte stazionano giorni prima di poter esser operati.

E' stato pubblicato a maggio del 2012  nella rubrica Clinician's Corner di JAMA un'utile revisione su questo argomento: Hip fracture management: tailoring care for the older patient.

L'articolo affronta in modo completo la gestione  e il trattamento di questi pazienti, dall'ingresso in ospedale alla riabilitazione e al follow up domiciliare. Focalizzerò l'attenzione su quanto può interessare in primo luogo chi lavora in pronto soccorso non come specialista ortopedico.

Parleremo quindi di
- valutazione iniziale
- controllo del dolore
- delirio
- ulcere da pressione

Valutazione iniziale
Sappiamo che il trauma che ha determinato la frattura di femore è solo  l'evento finale di una situazione complessa che coinvolge diversi organi ed apparati. E'importante, anche al fine dell'indicazione all'intervento considerare le condizioni precedenti all'evento traumatico, in particolare  eventuali situazioni cliniche invalidanti come la demenza grave o l'allettamento.
Un paziente con condizioni morbose che determinano un rischio operatorio elevato (ASA 4 o 5) hanno una mortalità ad 1 anno 9 volte superiore di quelli a più basso rischio (ASA 1 -2)

Controllo del dolore
I dati della letteratura ci dicono che il dolore della frattura di femore viene spesso sottotrattato. In uno studio di coorte su 411 pazienti nel periodo post-operatorio
- 50% manifestò dolore moderato-severo a riposo
- 83% una volta alzatosi dal letto di ospedale
- 13 durante la riabilitazione
Solo il 13% di essi ebbe una prescrizione chiara di una terapia antidolorifica durante il periodo di ricovero

Un trattamento inefficace del dolore nel paziente con frattura di femore è associato a:
- una maggiore durata del ricovero in ospedale
- una mancata partecipazione alle sedute di riabilitazione
- un ritardo nella ripresa del cammino
- una peggiore capacità di deambulare a 6 mesi

Molte delle preoccupazioni sull'uso della terapia antidolorifica deriva dal timore che questa ed in particolar modo gli oppiacei possano essere responsabili degli episodi di delirio così comuni in questi pazienti.
In uno studio su 541 pazienti  con frattura di femore è stato dimostrato che è il dolore severo ad aumentare il rischio di delirio. Quelli che avevano ricevuto per via parenterale  una dose di oppioidi equivalente a 10 mg di morfina al dì, avevano una probabilità di sviluppare il delirio 5,4 volte maggiore che non quelli cui era stata somministrata una quantità pari a 30 mg die. L'eventuale insorgenza di delirio quindi non deve essere un deterrente per un adeguato trattamento del dolore.
A completamento è necessario aggiungere che il blocco del nervo femorale sta dando risultati promettenti nel ridurre la sintomatologia dolorosa anche se non possono ancora essere tratte conclusioni definitive sul suo utilizzo

Delirio
- L'incidenza del delirio nei pazienti ospedalizzati per una frattura di femore è decisamente elevata variando in dal 10 al 65%
- Circa 1/3 degli episodi di delirio persistono dopo la dimissione dall'ospedale
- E' associato a condizioni sia fisiche che cognitive peggiori a 6 mesi
- La possibilità di un declino funzionale generale che della mobilità e anche la morte sono aumentate nei pazienti trasferiti in casa di riposo a distanza di un mese dalla dimissione.

In uno studio un consulto geriatrico con precise indicazioni quali:
- un adeguato apporto di fluidi ed un bilancio degli elettroliti
- il trattamento del dolore
- la precoce mobilizzazione
- la precoce rimozione del catetere vescicale
- l'eliminazione di tutti i farmaci non strettamente necessari
ha determinato una riduzione degli episodi di delirio dal 50% al 28%

Ulcere da pressione
In conseguenza dell' immobilità i pazienti con frattura di femore sono ovviamente a rischio di sviluppare ulcere da pressione, le quali sono associate a una peggiore prognosi. In uno studio di coorte su 658 pazienti
- 16% manifesto una nuova ulcera dopo 7 giorni dal ricovero
- 28% dopo 14 giorni
- 36% tra il 32° e il 51° giorno

Secondo una revisione di Cochrane rivestimenti dei lettini operatorie l'utilizzo di schiume sembra in grado di ridurre l'incidenza di queste lesioni del 60%. Secondo un altro studio l'uso di protezioni per i calcagni er in grado di determinare una risoluzione delle ulcere da decubito in tale sede del 73%

Commento personale
A costo di essere ripetitivo e banale penso che ancora una volta sarebbe necessario pensare di più al sollievo che gli oppiacei possono dare in situazioni come queste che non ai potenziali effetti collaterali; abbiamo visto infatti che il delirio è più frequentemente conseguenza della sintomatologia dolorosa che non dell'uso dei farmaci antidolorifici  E' opportuno comunque ricordare che quando si usano oppiacei per via endovenosa è necessario effettuare un adeguato monitoraggio clinico del paziente. Un rapido switch nel periodo post operatorio alle formulazioni per os è ovviamente auspicabile