Tutta colpa dei babà!

E' sera e il pronto soccorso come sempre è affollato. Alla signora Agnese è stato assegnato un codice giallo; lamenta infatti intensi dolori addominali e diarrea, inoltre in triage è stata rilevata una ipotensione importante 70/50 e appare disidratata. "Saranno stati i babà che ho mangiato ieri, anche mia figlia non sta bene e hai i miei stessi sintomi, e poi sono stanca sono appena arrivata da Latina" Viene visitata rapidamente.

Ischemia mesenterica: il laboratorio non aiuta

La diagnosi di ischemia e infarto intestinale, lo sappiamo bene, non sempre è agevole anche per il medico esperto. Il quadro clinico classico caratterizzato da intenso dolore addominale, reperti obiettivi scarsi , vomito o diarrea è presente in una minoranza dei pazienti. Il riscontro di una fonte emboligena poi, da molti considerata un utile supporto alla diagnosi, si trova in meno della metà dei casi.  Allora spesso chiediamo aiuto al laboratorio, ma gli esami ematici ci aiutano o ci confondono solo le idee? E' "in press" su The Journal of Emergency Medicine uno studio che ha affrontato questo tema dal titolo:Diagnostic pitfalls at admission in patients with acute superior mesenteric artery occlusion.

Avrà la Babesiosi?

Le malattie rare hanno sempre suscitato in me sentimenti discordanti. Da un lato, la frustrazione di non pensarci anche quando avrei dovuto tenerle in considerazione nella diagnosi differenziale, dall'altro, quella sorta di euforia che ti prende quelle rare, rarissime volte in cui ho fatto centro, stupendomi io per primo del risultato. E' stata appena pubblicata sul New England una revisione sulla Babesiosi, malattia che non ho mai incontrato nella mia vita professionale, almeno così credo. Un buona occasione per uno studio o un ripasso.

Intossicazione acuta: chi ricoverare?

Sappiamo tutti che le risorse che abbiamo a disposizione sono sempre più limitate e che un'oculata scelta di quali pazienti ricoverare in ospedale è diventato non solo un doveroso compito ma anche una necessità di chi lavora in pronto soccorso.Ovviamente molto dipende da dove ci troviamo ad operare. Un gruppo di tossicologi olandesi ha cercato di trovare delle linee di indirizzo utili per i pazienti che si presentano in DEA per un'intossicazione acuta.

Cefalea e una strana TC

E' il cambio turno, Luca sta guardando sul computer la TC cerebrale di un giovane paziente poco più che trentenne che da alcuni giorni lamenta una cefalea ingravescente di cui non aveva mai sofferto prima. "Dai un'occhiata qui", mi dice, "secondo te è normale?". Discutere e ragionare sui casi clinici è una delle cose che mi piace di più del nostro lavoro, un po' meno quando non ho risposte alle domande e scopro la mia ignoranza.

Il sondino è in sede? L'ecografo è meglio dell'auscultazione?

Il posizionamento del sondino naso gastrico è una delle procedure che eseguiamo più spesso in pronto soccorso. La verifica del corretto posizionamento del tubo in genere, viene effettuata con diverse metodiche tra cui l'auscultazione e la misurazione del PH gastrico. Recentemente anche  l'ecografo è stato utilizzato con questo scopo e uno studio ha messo le diverse tecniche a confronto.

Dolore addominale ed ematochezia...

E' l'una di notte. Il paziente che sto per visitare ha un intenso dolore addominale e gli è stato dato per questo un codice giallo.
" Ho male dal pomeriggio e ho avuto diverse scariche di sangue" " Di che colore? "chiedo, "Rosso vivo" mi risponde.
Guido ha 44 anni e nessuna patologia degna di rilievo in anamnesi. Non assume farmaci.Non ha vomitato ma lamenta nausea e non ha febbre. I paramentri vitali sono nella norma. Comincio a visitarlo.

Tubo endotracheale o laringeo?

Il mio turno in area rossa è quasi terminato quando arriva un team del 118 con in corso una rianimazione cardiopolmonare.
"Il paziente è svenuto a casa, ha una storia di cardiopatia ischemica e da una traccia che abbiamo registrato sul posto sembrerebbe essere in blocco AV. E' andato in arresto proprio mentre entravamo in pronto soccorso", mi dice il collega dell'emergenza territoriale. Il paziente è attualmente in PEA. Continuiamo l'ALS.
Arriva il momento di gestire le vie aeree. L'habitus del paziente fa presagire un'intubazione difficile.

Perché mi hanno portato qui?

La signora Teresa è una donna di 75 anni in buone condizioni generali , "razza Piave" come dice lei. Sicura, decisa e lievemente aggressiva verbalmente, ma  soprattutto angosciata. E' stata accompagnata dal marito perché non ricorda quanto accaduto poche ore prima.
Continua a ripetere" cosa ci faccio qui?" e rivolta al marito: " perché mi hai portata qui? Non ho mica l'Alzheimer?"
L'amnesia globale transitoria è una patologia che si vede non infrequentemente in pronto soccorso. Ho pensato che questa potesse essere una buona occasione per un ripasso.

Ischemia acuta degli arti

Qualche tempo fa ho avuto una discussione con un chirurgo vascolare che mi rimproverava di aver utilizzato eparina a basso peso molecolare in un paziente con ischemia acuta di un arto inferiore. Le motivazioni: l'uso di EBPM rendeva problematica l'anestesia epidurale. E' appena stata pubblicata sul New England Journal of Medicine  una revisione generale sulla ischemia acuta degli arti. Vediamo se c'è qualcosa di nuovo.

Non mi fa fare neanche una radiografia?

Il paziente che mi ha appena rivolto questa domanda è un uomo sui 40 anni, senza particolari problemi clinici in anamnesi e che da due giorni lamenta dolore lombare. L'esame obiettivo è completamente normale, in particolare non vi è evidenza di alcun deficit neurologico, mi accingo così a dimetterlo dopo la somministrazione di un antidolorifico. " Mi è già successo altre volte e mi hanno sempre fatto fare una lastra e se poi ho un'ernia?" Quando mi trovo in queste situazioni rimpiango la medicina paternalistica. Per fortuna ho appena letto un articolo su Archives of Internal Medicine dal titolo: Application of “Less Is More” to Low Back Pain , così possso esporre serenamente le mie argomentazioni.

Polmonite si, polmonite no...

Uno degli argomenti che ha suscitato maggiori discussioni sul blog, a volte con intensa vis polemica, è stato il rapporto del medico di pronto soccorso con lo specialista. Pur non volendo aggiungere altra paglia al fuoco, oggi voglio presentarvi un caso che ho avuto modo di osservare la scorsa settimana e che penso possa essere istruttivo e materia di riflessione.
E' il mattino di sabato e prendo consegna: " C'è poi John, un ragazzo della Somalia, che ha una polmonite da varicella..."

Gamma-GT ed embolia polmonare

Sono sempre stato abituato a pensare alla gamma-gt come a un marker correlato ad un'epatopatia o al consumo di alcol, così quando mi sono imbattuto in un articolo dell'American Journal of Emergency Medicine che lo associava all'embolia polmonare, sono rimasto quanto meno incuriosito. Diamoci uno sguardo insieme.

Due ore bastano?

" Anche se il paziente era a basso rischio, gli ho fatto un'altra troponina...", quante volte abbiamo detto o sentito dire questa frase al momento della consegna e quante altre volte se non detto almeno pensato: " Che bello sarebbe se esistesse un marcatore o un algoritmo che ci aiutasse a dimettere pazienti con dolore toracico in sicurezza dopo una breve osservazione, ad esempio di un paio d'ore...". E' stato appena pubblicato su JACC un lavoro che sembra voler rispondere a queste nostre aspettative.

Solfato di magnesio nell'ESA?

Il magnesio solfato è un gran farmaco. Può essere utilizzato in diverse situazioni cliniche: dall'asma severo alla torsione di punta, dall'eclampsia al trattamento di alcune forme di avvelenamento  causate dalla puntura di alcuni tipi di medusa come la Chironex fleckeri o Carukia barnesi  che è responsabile  della  Irukandji syndrome. Queste due ultime situazioni cliniche, a dire il vero, difficilmente riscontrabili a meno di non andare in Australia o in Nuova Zelanda.

Con il senno di poi...

Una mattina come un'altra in pronto soccorso. L'infermiera del triage arriva e ci presenta la prossima paziente. " Le ho dato un codice giallo, il medico del 118 dice che vomita e ha vertigine, ma non si è accorto di quanto è pallida..." Carla, l'infermiera che è di turno con me, ed io, ci avviciniamo alla paziente ." Pallida è pallida" dico," ma è anche itterica, il cognome è della Sardegna, se ci dicesse che ha mangiato delle fave avremmo fatto la diagnosi". "Come fa a saperlo?" mi risponde. Avevo fatto centro.