Sirene e lampeggianti...

Diamo per scontato che quanto più rapidamente un traumatizzato o un paziente in condizioni instabili viene trasportato dal luogo dell'evento al pronto soccorso, maggiori siano le opportunità che ha di salvarsi. Questo prevede l'utilizzo, da parte di chi è alla guida dei mezzi di soccorso, di sirene, lampeggianti e di una velocità di marcia tali da raggiungere questo scopo.  Questo modo di operare è veramente utile? In poche parole i minuti guadagnati durante il trasporto rappresentano realmente un vantaggio e quali sono i rischi? A queste domande cerca di rispondere un articolo in press sull'American Journal of Emergency Medicine.

La medicina va veloce... Riflessioni su medicina e social media

Le statistiche dicono che la maggior parte dei lettori del blog sono giovani, quindi difficilmente potranno ricordarsi dei casi clinici di Tempo medico, almeno di quelli che ero solito leggere alla fine degli anni 80. L'eterna lotta tra l'aiuto anziano tutta esperienza ,ed il giovane assistente più avvezzo ai dati nuovi della letteratura, per risolvere paradigmatici casi clinici era veramente appassionante. Con gli anni poi  sono stato catturato dai casi clinici del New England, assai difficili da risolvere, ma spunto per interessanti discussioni.

Aspirina nella prevenzione della recidiva tromboembolica?

"Ma dovrò prendere il Coumadin tutta la vita?" Questa sicuramente una delle domande che più spesso ci vengono rivolte dai pazienti cui abbiamo da poco diagnosticato una malattia troemboembolica, in assenza di un preciso fattore favorente. La risposta non è semplice, le ACCP guidelines , pubblicate nel febbraio di quest'anno, consigliano, per i pazienti privi di un elevato rischio di sanguinamento, un trattamento a lungo termine con revisione annuale di detta indicazione. La prospettiva di assumere l'anticoagulante per tutta la vita non è certo allettante, soprattutto se il paziente è giovane.

L''impressione clinica conta!

E' la mattina del 1° maggio, il mio umore non è dei migliori visto  che è il mio compleanno e che so che dovrò lavorare non solo il mattino, ma anche la notte. Il paziente che mi appresto a visitare, però, mi fa subito cambiare idea. E' sorridente, gioviale,educato. " Chiedo scusa se sono venuto proprio oggi che è festa, ma da qualche giorno ho un dolore alla schiena ed al polpaccio destro e oggi mi fa più male". La solita lombalgia penso, e chiedo: "Soffre di artrosi? Ha altre malattie? E' già successo altre volte?".

Posso sedare un paziente in NIV?

Al cambio turno, l'altra mattina, c'è stato un vivace scambio di opinioni sulla gestione di un paziente con insufficienza respiratoria. " Nella notte è peggiorato, era confuso e agitato, l'EGA orrendo con un PH di 7,2 e 80 di PaCo2, così ho iniziato a ventilarlo con la NIV, ma non c'era verso di fargli tenere questa benedetta maschera ,allora ho deciso di sedarlo con 2 mg di aloperidolo...", raccontava la collega provata dall'estenuante guardia notturna.

Meglio la pillola...

La signora Giovanna è una donna di circa 40 anni senza particolari problemi di salute. Dalla mattina lamenta un malessere generale con un senso di affanno di respiro." Non è normale, sa sono una sportiva, vado a correre tutti i giorni ma oggi mi sento proprio male". Alla domanda di rito "Assume farmaci ?", la risposta è immediata " No nessuno"." Neanche la pillola?". " Ah, dimenticavo metto il cerotto". Il cerotto transdermico anticoncezionale così come le pillola, raramente vengono considerati farmaci.

Febbre e neutropenia post chemioterapia: che fare

L'altro giorno ho visto un paziente con febbre elevata e una neutropenia spiccata dopo un ciclo di chemioterapia per un microcitoma polmonare. In queste occasioni facciamo tutto abbastanza meccanicamente, quasi in modo routinario. Siccome però era un po' che non rivedevo l'argomento, sono andato a guardare se ci fosse qualcosa di nuovo.

Sono le 4 del mattino...

E' sabato notte e sino ad ora tutto è filato discretamente liscio. Nessun caso particolarmente problematico e l'affluenza sino ad allora lievemente al di sotto della media. "Sttt non dirlo!" mi rimprovera Federico l'infermiere che sta lavorando insieme a me, " Lo sai che le discoteche stanno per chiudere". Quasi lo avessero sentito, nell'arco di dieci minuti 6 ambulanze, una in fila all'altra, arrivano in pronto soccorso. Ognuna con un giovane ubriaco vomitante.

Qual è il miglior consiglio che hai ricevuto da un'infermiera?

Negli Stati Uniti la settimana appena finita è stata la settimana nazionale dell'infermiere, iniziata il 6 maggio e terminata il 12 , anniversario della nascita di Florence Nightingale, pioniera e fondatrice delle moderne scienze infermieristiche e che spese la vita intera, durata oltre novantanni, per l'assistenza ai malati.

Now@NEJM ,il blog del New England Journal of Medicine, ha deciso di pagare un tributo alle infermiere e agli infermieri di tutto il mondo chiedendo ai suoi lettori medici: qual è il miglior consiglio che hai ricevuto da un'infermiera?

Fratture costali e polmonite

Le fratture costali sono una tra le patologie di origine traumatica più frequentemente incontrate dal medico di pronto soccorso, la cui gestione è solo apparentemente semplice. Chi ricoverare? A chi e se somministrare un antibiotico profilassi? Chi seguire con uno stretto follow-up? La polmonite, sappiamo essere una delle più serie complicanze, ma qual è la vera entità di questa complicazione e quale il corretto atteggiamento clinico da tenere in queste circostanze?

Un ECG serve sempre

Ogni tanto capita che pazienti anziani completamente asintomatici vengano inviati in pronto soccorso dopo avere eseguito un elettrocardiogramma di routine con alterazioni simili a queste. Certo la prima cosa da fare è escludere un fatto acuto, ma non infrequentemente i markers di necrosi sono negativi, e allora che fare?
Queste modificazioni elettrocardiografiche posso rappresentare un fattore prognostico negativo o un fattore di rischio cardiovascolare?

Mi sento agitata...

La signora Alice è una donna di circa 80 anni, di aspetto molto curato e con una storia di diabete ed ipertensione. Da qualche tempo non sta bene. " Mi sento agitata e non riesco a riposare, mi han detto che ho la malattia delle gambe che non stanno mai ferme...". "Le gambe senza riposo", preciso in modo automatico". " Si, ma questa notte sono stata peggio , mi mancava il fiato e mi sentivo veramente tanto agitata, così questa mattina mia sorella mi ha convinto a venire".

Ossigeno per tutti i tipi di cefalea acuta?

Sappiamo che l'ossigeno funziona molto bene nel trattamento della cefalea a grappolo. Il meccanismo  ipotizzato che sta alla base di questa terapia è la vasocostrizione. La terapia farmacologica di questa, come di altre forme di mal di testa d'altronde,  è piuttosto composita e non specifica. Partendo da questi presupposti un gruppo di medici d'urgenza, in parte turchi e in parte americani, ha deciso di verificare se l'erogazione di ossigeno ad alti flussi fosse di beneficio non solo nella "cluster headache", ma in ogni forma di cefalea primaria. Vediamo cosa hanno scoperto.

Devo proprio trasfondere?

Il momento della consegna rappresenta quasi sempre un momento di piccola discussione  e talora di breve approfondimento su specifiche tematiche. - C'è il sig. Alfredo,  è venuto per astenia e malessere generale, i parametri sono stabili, ma dagli esami è venuto fuori che ha 8 grammi di emoglobina, cosa dici lo devo trasfondere? In fondo ha anche 85 anni... -
Il collega sorride.- Non ci crederai ma ho appena letto un editoriale su JAMA sull'argomento.-

Warfarin o ASA nell'insufficienza cardiaca?

Credo che molti di noi da tempo si siano posti questa domanda: perché non usare l'anticoagulante anche nei pazienti con scompenso cardiaco in ritmo sinusale? In fondo il rallentamento di circolo che si viene a determinare nel cuore di questi pazienti non dovrebbe favorire lo sviluppo di trombi? Che dire poi degli episodi di fibrillazione atriale asintomatica tutt'altro che infrequenti nei soggetti con una bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra? La tendenza attuale è quella di non iniziare un trattamento anticoagulante in queste circostanze anche se i dati in letteratura sono stati al riguardo abbastanza contraddittori.
E' stato appena pubblicato sul New England un lavoro che dovrebbe darci finalmente delle risposte a queste domande. Diamoci un'occhiata

Febbre, dolore addominale e dorsale...

Era veramente tanto tempo che non assistevo ad un'autopsia. Una volta il numero delle necroscopie rappresentava un indice di qualità di una struttura sanitaria, la sua necessità di andare sino in fondo e di apprendere dalla morte quello che non si era riusciti a capire prima. Ora, sappiamo tutti, le cose vanno molto diversamente. La tecnologia a disposizione, ma forse più ancora il timore che errori commessi divengano manifesti, oltre al desiderio di assecondare la volontà dei familiari, ha reso questa pratica, al di fuori dell'ambito medico legale, un evento decisamente raro.
 E' evidente che nel caso clinico di oggi ho inziato dalla fine.

Mi brucia lo stomaco...

Durante il nostro lavoro, molti sono attratti da situazioni critiche o complesse. La nostra attività di tutti giorni invece è più spesso costellata , purtroppo o per fortuna, da eventi routinari la cui gestione si fonda non infrequentemente più su abitudini consolidate che su  forti evidenze scientifiche. Questa banale riflessione mi è venuta in mente quando l'altra mattina mi accingevo a visitare  la terza paziente che lamentava "bruciore di stomaco" e dolore addominale.

Nuovi anticoagulanti: ESC position paper

Ogni giorno, a volte più volte al giorno, ai pazienti con una fibrillazione atriale non databile o dopo una cardioversione, elettrica o farmacologica, spieghiamo il trattamento anticoagulante fatto di eparine a basso peso molecolare o fondaparinux e anticoagulanti orali. La parte più difficile è sempre rappresentata dal far capire loro l'utilità di sottoporsi periodicamente ai  controlli dell'INR al fine di ottenere una anticoagulazione ottimale.