Drenaggio con ago di un pnx iperteso? Usa l'eco!

".. respirava con fatica, ma non ero sicura di sentire il murmure a sinistra, così ho controllato con l'eco, il pnx c'era  e l'ho drenato con ago. Adesso è stabile...". Queste le parole di un' infermiera che aveva appena accompagnato in pronto soccorso un paziente vittima di un incidente stradale. Secondo alcuni è fantascienza, ma potrebbe invece essere una scena del tutto normale cui potremmo assistere in un futuro prossimo. Almeno così sembrerebbe leggendo un articolo appena pubblicato su American Journal of Emergency Medicine

Un'embolia polmonare che cammina...

E' pomeriggio tardi. Il mio turno in "osservazione" sta terminando, quando vedo entrare un paziente a piedi. Ha l'aria un po' impaurita e smarrita.
Guardo interrogativo l'infermiera che l'accompagna - Adesso viene Luisa e ti spiega tutto- è il suo laconico commento- Di lì a poco arriva  Luisa, la collega che ha da poco visitato il signor Attilio e comincia a raccontarmi la sua storia.

Suturare l'orecchio:cartilagine si, cartilagine no...

Abbiamo già parlato di come fare l'anestesia in caso di lesioni traumatiche dell'orecchio; oggi veniamo al tema più spinoso: la sutura vera e propria.
E' possibile includere anche la cartilagine nel piano di suture o questa è una procedura che va caldamente evitata? Quali sono le accortezze da usare per non incorrere in errori? Quando è preferibile chiamare il chirurgo plastico?
Cominciamo.

ABCD2 score anche nelle vertigini?

"... Il signor Vittorio ha una vertigine che dura da un paio di giorni, apparentemente tutto sembra a posto, nessun sintomo di accompagnamento a parte una lieve parestesia all'emifaccia destra, l'esame fisico è indifferente  e la TC è negativa. Ho deciso così di farlo vedere al neurologo e poi all'otorino... Quando si tratta di vertigini la competenza è sempre di un altro, lo sai".  Queste le parole un po' rassegnate di un collega alla consegna del pomeriggio. Stavo già passando oltre quando lo specializzando dice: potremmo provare ad applicare l'ABCD 2 score.. Lo guardiamo stralunati.

Questo paziente ha un'emorragia digestiva superiore grave?

Nell'ultimo post abbiamo visto come un paziente con sospetta emorragia digestiva alta avesse poi in realtà un infarto; ma esistono criteri clinici che ci consentono di confermare o escludere con relativa sicurezza un sanguinamento gastroenterico, differenziarlo da un sanguinamento del tratto digestivo inferiore e valutarne la sua severità, e qual è la loro evidenza? Ancora una volta ci viene in aiuto un articolo recentemente pubblicato su JAMA della serie Clinican Corner: The Rational Clinical Examination dal titolo Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? Vediamolo insieme.

Problemi di comunicazione...

E' sera, squilla il telefono dedicato del 118. Enrico, uno degli infermieri di turno nella sala rossa risponde. Dopo poco riattacca il ricevitore. "Sta arrivando, con una ambulanza di base, un sospetto ictus che pare abbia vomitato più volte. Il medico curante sul posto dice che non ci sono comunque indicazioni alla trombolisi. Il paziente sta male da più di 5 ore". Di lì a poco arriva il paziente e cominciamo a visitarlo.

Ho bevuto 5 Red Bull...

Sono le 4 del mattino di un anonimo turno notturno di sabato. La popolazione di "quelli della notte" pian pianino sta riempiendo il pronto soccorso. Tocca a Deborah , una diciottenne in stato di agitazione. " Cosa hai preso, hai bevuto?" Domanda abbastanza pleonastica sentendo l'alito francamente alcolico. " Niente, ho solo bevuto cinque Red Bulls, mi sento agitata e ho il cuore che batte forte..." Rassegnato, comincio a visitarla.

AngioTC coronarica nei pazienti con dolore toracico in pronto soccorso?

E' sera e sta per cominciare il turno di notte. La consegna è particolarmente lunga; i pazienti come sempre sono tanti. Ad un certo punto il collega si ferma , un po' imbarazzato e mi dice: " Questo paziente non ho avuto il coraggio di dimetterlo, una troponina, anzi due, appena appena aumentate: è giovane, ha quarant'anni,  un tracciato normale e nessun fattore di rischio cardiovascolare. Insomma è un paziente a basso rischio, ma quelle troponine  proprio non mi andavano giù, così sentito il cardiologo, abbiamo deciso di chiederne una terza, Purtroppo qui non siamo in America dove gli avrebbero fatto una bella angio TC delle coronarie".Questo è l'argomento di oggi.

Questo paziente con trauma addominale chiuso ha riportato lesioni?

Ho già detto a proposito dell'esame fisico del paziente con sospetta cirrosi epatica di quanto mi piaccia la  serie: Clinician's Corner- The rational Clinical Examination di JAMA. In genere viene tradotto in numeri quello che facciamo tutti i giorni: l'esame fisico, cercando di dare un po' di evidenza scientifica a quello che molti considerano ancora un' arte. L'articolo appena pubblicato parla del trauma addominale chiuso e di quanto segni, sintomi, esami ematici ed ecografia eseguita al letto del malato, siano in realtà utili nell'aiutarci a scoprire la presenza di eventuali lesioni.

Una signora tutta contratta

Ci sono pazienti e situazioni cliniche che ti rimangono in mente. I motivi sono ovviamente diversi. Quello di cui voglio parlarvi oggi mi è capitato ormai molti anni fa ma ne ho, appunto, ancora un ricordo vivissimo.
E' pomeriggio e la signora anziana che mi accingo a visitare è accompagnata dalla figlia che sembra molto preoccupata. - Dottore, mi dice, mia mamma da ieri è tutta rigida, parla con difficoltà, fa fatica anche a trangugiare un po' d'acqua  e sembra avere male in tutto il corpo-

Chi lo dice al chirurgo che basta l'antibiotico...

Nel corso degli anni sicuramente abbiamo visto cambiare il nostro atteggiamento nei confronti di molte diagnosi e terapie. Quello che ieri era una certezza oggi viene messo in dubbio e domani forse riposto in un cassetto. Questo , ovviamente, non vale per tutto e sempre un po' ci sorprende, ma gli esempi non mancano; E' quindi, non senza stupore, che ho letto l'articolo appena pubblicato sul BMJ che mette in discussione l'atto chirurgico come terapia fondamentale dell'attacco di appendicite acuta. Vediamo cosa dice.

Rivaroxaban in monoterapia per l'embolia polmonare sintomatica?

Sembra ieri che i pazienti con embolia polmonare venivano trattati con infusione di eparina endovenosa seguita ed embricata con antagonisti della vitamina K quali warfarin e acenocumarolo. Sia l'eparina non frazionata che gli antagonisti della vitamina k richiedono e periodici controlli ematici per aggiustare la dose che non solo rappresentano un fastidio per i pazienti, ma inflluiscono in maniera importante anche sui costi.

Lussazione abituale d'anca: la riduco in un attimo...

Sono le sei del mattino. La notte è quasi passata senza particolari eventi o emozioni quando Vito, l'infermiere al triage, ci avvisa che è arrivata una paziente con una lussazione di anca. "Ha una protesi e si è già lussata diverse volte". Bene, dico fra me e me, "una lussazione abituale non dovrebbe essere un problema".
Cominciamo a visitarla.

Copeptina anche nell'ESA?

La copeptina, che rappresenta la parte C terminale del precursore della arginina-vasopressina,è da qualche tempo studiata in diverse condizioni cliniche tra cui la sindrome coronarica acuta, l'ictus ed il trauma.
In particolare il suo studio sta destando grande interesse come marcatore nelle fasi precoci dell'infarto miocardico, ma può avere un ruolo come marcatore prognostico anche in altre condizioni critiche come l'emorragia subaracnoidea?

Vi ricordate della GIK?

"Dottore metto su la GIK?" Questa domanda mi veniva rivolta spesso parecchi anni fa nei pazienti con infarto miocardico acuto, quando ancora non era chiaro se fosse meglio trattarli con la trombolisi o l'angioplastica primaria, ma si credeva che questa combinazione costituita da glucosio, potassio e insulina, preservasse il cuore da aritmie e potesse ridurre l'estensione del danno miocardico. Studi successivi hanno confutato la sua utilità nell'uso ospedaliero, ma esiste ancora un suo ruolo se usata precocemente nella fase dell'emergenza preospedaliera?

Diagnostica per immagini nella sospetta lesione aortica traumatica chiusa

Sappiamo tutti quanto sia un'evenienza temibile una lesione aortica in un trauma chiuso del torace. Nel corso degli anni la diagnostica per immagini è andata via via affinandosi, ma ai giorni nostri qual è l'esame radiologico più appropriato da eseguire in questi casi? La radiografia del torace ha ancora un suo ruolo nel dipartimento di emergenza? Sono state recentemente pubblicate dall' American College of Radiology - ACR le nuove linee guida sull'argomento, vediamo insieme cosa dicono.