Come per la prima parte seguirò quanto pubblicato da Steve Carroll su EMbasic
Ho già detto che diversi farmaci possono essere impiegati a seconda del tipo di sedazione che si vuole ottenere, ma è importante ricordare che lo stesso farmaco può determinare diverse profondità di sedazione, ad esempio il midazolam è in grado di determinare ansilolisi se usato a bassi dosaggi ma sedazione profonda a dosi più elevate.
Andiamo per gradi...
Sedazione minima o ansiolisi
Nei pazienti in stato di tensione emotiva per procedure come suture di ferite, incisione drenaggio di ascessi.Monitoraggio: saturazione di ossigeno
- Midazolam
0.01 to 0.2 mg/kg- di solito 2 to 3 mg/kg ev nell' adulto, max 5 mg per somministrazione.
Puo causare ipotensione e depressione respiratoria
- Lorazepam
0.02 mg/kg- abitualmente 1 to 2 mg ev nell'adulto, ripetibile dopo 5 minuti se necessario
- Fentanyl
1 mcg/kg ev la dose può essere ripetuta dopo 5 minuti, oppioide a breve durata d'azione cauusa meno ipotensione della morfina
- Morfina
0,1 mg/kg. Dose max 8 mg. Meno maneggevole del fentanyl. Causa ipotensione, nausea vomito e depressione respiratoria
Sedazione moderata
Ad esempio riduzione di una lussazione di spalla
Monitoraggio: ABCDE-POEtomidato: non disponibile in italia
Associazione midazolam+ fentanyl.
Al riguardo bisogna considerare che l'effetto del midazilam è variabile da persona a persona e quindi non facilmente titolabile. Se si utilizza questa opzione somministrare il fentanyl per primo. Il midazolam richiede circa 5 minuti per iniziare ad essere efficace e l'effetto sedativo dura per circa 1 ora. L'associazione benzodiazepina oppiacei potenzia in senso esponenziale gli effetti avversi quali la depressione respiratoria
Sedazione profonda
Procedure per cui abitualmente eseguiamo questa sedazione sono ad esempio la cardioversione elettrica o la riduzione di una lussazione di anca.Monitoraggio: ABCDE-PO
Tutti i farmaci possono essere usati allo scopo ma quello più utilizzato è il propofol
1mg/kg ev, da 1/4 a metà della dose può esere ripetuta per mantenere la sedazione.
Ha un rapido inizio e una breve durata ( pochi minuti). Non ha attività analgesica
Causa ipotensione e può determinare apnea in genere transitoria.
Sedazione dissociativa
Unico esempio di questa categoria è la ketamina in grado di determinare una "separazione" della mente dal corpo. Causa analgesia e amnesia ma consente il controllo della respirazione.
Endovena l'effetto inzia dopo 30-60 secondi e dura circa 20 minuti
Intramuscolo la durata è maggiore, circa 30-40 minuti, l'inizio dell'effetto più lento.
Dosi
- ev 1-2 mg/kg
- im 2-4 mg kg
Può causare nistagmo, aumento della pressione arteriosa ( per questo andrebbe evitata negli ipertesi e nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica) e della pressione endocranica, pertanto il suo uso nei traumatizzati cranici è dibattuto.
La ketamina assai raramente ( 1 caso su 1000) può essere responsabile di laringospasmo che in genere si risolve attraverso un breve ciclo di ventilazione con ambu ma che talora richiede il ricorso all'intubazione.
Può inoltre determinare vomito che risponde bene alla terapia con ondansetron.
Esistono diversi modi per far fronte a questa evenienza
- evocare "bei sogni" cercando di stimolare la memoria di ricordi piacevoli prima della somministrazione
- presomministrare 2 mg di midazolam
- somministrare il midazolam, una volta che l'emergence reaction si sia manifestata.
Questo tipo di reazione è assai più comune negli adulti che nei bambini.
Ketofol non è un nuovo farmaco ma la miscela in dosi equivalenti di propofol e ketamina. Il presupposto teorico era quello di mitigare gli effetti negativi del propofol (depressione respiratoria e ipotensione). Un recente studio randomizzato pubblicato sugli Annlas of Internal medicine però non sembrerebbe avvalorare questa tesi Ketamine-propofol combination (ketofol) versus propofol alone for emergency department procedural sedation and analgesia: a randomized double-blind trial.
Chi volesse utilizzare questo tipo di miscela è bene che presti molta attenzione alle diluizioni, propofol 10 mg/ml e ketamina 50 mg ml nelle preparazioni abitualmente disponibili in Italia.
Il dosaggio: 1mg/kg ev
In genere vengono eseguite in sequenza:
- Stimolo verbale o tattile (energico sfregamento dello sterno)
- Se il paziente comincia a russare "aprire" le vie aeree e stimolare la respirazione attraverso la manovra del jaw thrust
In caso il paziente smetta di respirare cominciare a ventilarlo con il pallone di Ambu, meglio se questa procedura viene eseguita da due operatori come in questo video pubblicato su Emergency Medicine Updates
Se il paziente non viene ossigenato in modo adeguato è necessario provvedere all'intubazione endotracheale. Per questo motivo importante avere tutto a disposizione.
Alcune riflessioni basate sull'esperienza personale.
Ossigeno: so che alcuni non utilizzano l'ossigeno nei pazienti normossiemici, al di la dei dati di letteratura personalmente credo sia un errore. L'ossigeno fornisce comunque una preziosa riserva, just in case...
Non ho esperienza con la ketamina e in genere utilizzo il propofol associato al fentanyl. Alcuni colleghi obiettano che il fentanyl aumenti di molto i problemi cui possiamo andare incontro e che in alcune procedure, come ad esempio la cardioversione di una fibrillazione atriale, il dolore è di così breve durata da non giustificare i rischi. E' comunque bene ricordare che sebbene il propofol dia amnesia e miorillassamento non ha alcuna attività antidolorifica.
Alcuni per ovviare agli effetti negativi del farmaco utilizzano un diverso schema posologico: meta dose all'inziio qundi successivi boletti di un quarto della dose totale o associano 2 mg di midazolam sempre a metà dose di propofol. La mia esperienza con le dosi refratte non è stata al momento soddisfacente.
Sono convinto che le esperienze e le cose da dire siano molte e aspetto i vostri commenti.
Per chi volesse approfondire ecco alcuni link interessanti
ACEP clinical policy 2011
Procedural Sedation Emedicine Medscape
Emcrit Procedural Sedation part I
Emcrit Procedural Sedation part II
Emcrit Procedural Sedation Guidelines
Pediatric Procedural Sedation with Ketamine su LITFL
8 commenti:
l´etomidato non é in commercio in italia? oh my! (non c´entra molto con il topic, ma io lo uso per preparare all´intubazione pazienti instabili, provoca meno ipotensione del propofol)
Gricelda,
se non sbaglio tu lavori in Germania, in Italia
per quanto ne so l'etomidato non è in prontuario( ma fatemi sapere se sbaglio) e credo che sia un peccato vista la sua maggiore maneggevolezza nei pazienti affetti da patologia cardiaca e respiratoria.
E solo da poco tempo che mi interesso di sedazione procedurale.
Avrò sulle spalle poco meno di una trentina di casi, per la maggior parte cardioversioni elettriche. Posso dire che ho avuto buoni risultati con l’utilizzo di propofol a basse dosi ( inizio con boli di 20 mg e raramente supero 1 mg/kg complessivamente) associato a midazolam 2-3 mg.
Nella maggior parte dei casi il paz rimane in respiro spontaneo con ottimali livelli di Spo2 con supplemento di 02. Ovviamente sarebbe bello, oltre che più sicuro, seguire anche la capnografia.
Solo poche volte ho avuto necessità di assistere il paziente con il va e vieni. E comunque non ho mai avuto problemi importanti di ipotensione e sempre risvegli tranquilli.
Vorrei chiedere se quando utilizzate le benzodiazepine preferite aspettare che venga smaltito il farmaco o le spiazzate a fine procedura con flumazenil.
Grazie e complimenti per il sito.
Emanule,
grazie per il tuo commento. Abitualmente non uso le benzodiazepine con il propofol, anche se alcuni miei colleghi lo fanno, preferisco il fentanyl.
Entrambi aumentano i possibili eventi avversi ma fortunatamente per entrambi abbiamo un antagonista che talora sono stato costretto a usare quando il paziente tardava a "svegliarsi". La mia esperienza con i boli refratti al momento non è stata positiva, con difficoltà ad avere una sedazione adeguata, ma probabilmente è solo un problema di modalità di somministrazione.
Sono un grande fan della Ketamina. Oggi che è stata sufficientemente sdoganata dai falsi miti che la hanno accompagnata per anni penso possa trovare nuovamente un ruolo di primo piano nell'ambito della medicina di urgenza. Prediligo il suo utilizzo per le procedure ortopediche sebbene la utilizzi spesso anche in altre situazioni come ad esempio nei pazienti affetti da BPCO particolarmente non cooperativi durante la NIV.. Non ho avuto ad oggi problemi severi nè con reazioni di emergenza né con il vomito, forse perché associo spesso 1-2 mg di midazolam. Alle dosi dissociative in realtà il farmaco secondo me da meno problemi che a dosi più basse (nell'ordine dei 0.5 mg/kg). Dosi subdissociative talora mi hanno dato qualche problema di transitoria agitazione. L'associazione con il Fentanyl nella mia esperienza riduce la necessita di raggiungere una dose dissociativa e per me Fentanyl + Ketamina è divenuto un binomio pressochè inscindibile. Somministro la Ketamina a dosi refratte di 10-20 mg. Penso sia prudente evitare le somministrazioni in bolo perchè possono indurre (mi è capitato) laringospasmo e, sebbene spesso venga detto che non può accadere, bradipnea/apnea.
Attualmente ho a disposizione il racemo. La forma con il solo enantiomero S che ho utilizzato in passato mi sembra fosse più prevedibile in termini di dose effetto e di rapidità di azione.
Quando non posso utilizzare la Ketamina uso spesso il midazolam ma sempre in associazione con il Fentanyl. Per il midazolam faccio molta attenzione a non superare la dose di 0.1 mg/kg cercando di rimanere sempre un po' sotto perchè ho avuto frequentemente apnee. Per di più l'effetto amnesico del midazolam è spesso già presente quando il paziente è ancora risvegliabile al comando verbale e non è pertanto necessario secondo me raggiungere dosi più elevate.
Mattia,
grazie del tuo commento. Interessato alla tua esperienza fentanyl + ketamina. Ci sono studi in tal senso? Puoi spiegare come in pratica somministri i farmaci?
La somministrazione varia a seconda del target. Per fare esempi pratici:
A) Procedura ortopedica come riduzione di lussazione di articolazione prossimale (anca o spalla):
Fentanyl 0.5 mcg/kg ev + midazolam 1-2 mg seguito da Ketamina 1 mg/kg ev in dosi refratte (incrementi di 20mg sino alla dose totale nel giro di un minuto), che è generalmente una dose dissociativa.
Spiego al paziente che può avere visioni vivide, di cercare di tenere a mente dove si trova e che sarà al sicuro. Non sono certo che questo renda lo stato dissociativo una esperienza positiva ma mi piace pensarlo.
B) Paziente scarsamente collaborante alla NIV/CPAP (asma/BPCO/polmonite/ards)
Fentanyl 20-25 mcg ev seguiti da 0.25 mg/kg di Ketamina (racemo) che ripeto, entrambi, intervallati ognuno di 2-3 minuti per raggiungere gli 0.5 mg/kg. Estendibili sino alla dose dissociativa di 1mg/kg se il paziente peggiora come preparazione all'IOT.
Nota dolente la letteratura a disposizione: piccoli studi in contesti molto differenti da cui non si possono trarre evidenze sostanziali. Direi pertanto che il mio è un uso diciamo off-label, anzi no... artigianale.
Mattia,
grazie dei tuoi suggerimenti "artigianali" che penso meriterebbero di essere approfonditi con uno studio controllato. Un'idea per il futuro.
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