Posso sedare un paziente in NIV?

Al cambio turno, l'altra mattina, c'è stato un vivace scambio di opinioni sulla gestione di un paziente con insufficienza respiratoria. " Nella notte è peggiorato, era confuso e agitato, l'EGA orrendo con un PH di 7,2 e 80 di PaCo2, così ho iniziato a ventilarlo con la NIV, ma non c'era verso di fargli tenere questa benedetta maschera ,allora ho deciso di sedarlo con 2 mg di aloperidolo...", raccontava la collega provata dall'estenuante guardia notturna.

" Io avrei provato prima con una blanda contenzione fisica e poi del midazolam sicuramente più efficace nel breve periodo; poi, se le cose andavano male, avevi sempre l'antagonista...", ribatteva un altro. " E già, e se poi si arrestava, avrei finito per doverlo intubare e chi lo diceva  al rianimatore di portare in rianimazione un paziente di 85 anni con una grave BPCO?" replicava la prima. " E tu cosa avresti fatto?" Temevo questa domanda perché non avevo una vera risposta. " Non lo so, probabilmente tutte e tre le cose, ma in realtà non so quanto sia sicuro sedare un paziente in queste circostanze". Il dubbio mi è rimasto, finché grazie a Twitter, non ho trovato questo articolo che cerca di analizzare il problema: Sedation during non invasive ventilation, in attesa di esser pubblicato, EPUB ahead of print, su Minerva Anestesiologica da parte di un gruppo di anestesisti rianimatori di Bordeaux.
Gli autori nell'articolo analizzano le indicazioni e fanno una revisione della letteratura attraverso i database Pubmed e Scopus di quanto pubblicato dal 1980 al 2012.

Il razionale della sedazione durante la NIV
Nonostante sia noto che la ventilazione non invasiva migliori l'outcome in pazienti selezionati con insufficienza respiratoria acuta, una quota non indifferente di essi va incontro a fallimento a causa dell'intolleranza alla maschera o dolore o senso di claustrofobia. Il delirio e l'agitazione rappresentano altre possibili cause di fallimento terapeutico.
La percentuale di fallimenti varia in letteratura tra il 14 e il 22%
Un uso cauto della sedazione può non solo essere di aiuto nelle fasi inziali della ventilazione, ma anche nel prosieguo della stessa.

Gli studi
Gli studi, tutti peraltro di piccole dimensioni, incoraggiano l'uso della sedazione in quanto in grado di migliorare la cooperazione paziente-macchina e ridurre il ricorso alla ventilazione invasiva.
Gli agenti utilizzati sono stati:
- morfina da sola o in  associazione al midazolam
- propofol
- ramifentanil
- dexmedetomidina

In pratica
Una indagine conoscitiva ha evidenziato che sono le benzodiazepine le molecole più frequentemente usate in queste situazioni (33%), mentre gli oppioidi, sebbene preferiti in Europa, rappresentavano il 29% dei casi.
La somministrazione avveniva per lo più in boli, al di fuori di protocolli standardizzati ed era controllata da parte di un infermiere su base esclusivamente clinica, non seguendo scale di sedazione.
Survey of sedation practices during noninvasive positive-pressure ventilation to treat acute respiratory failure.
Crit Care Med 2007
Uno studio randomizzato condotto su 40 pazienti affetti da BPCO ha messo a confronto midazolam e  dexmedetomidina. Quest'ultima richiedeva minori aggiustamenti terapeutici che il midazolam.
Tutti gli studi concordavano comunque sulla necessità di monitorare strettamente i pazienti, motivo per cui il luogo ideale dove trattarli, secondo gli autori dello studio, era rappresentato dalla terapia intensiva .

L'articolo poi fa una disamina  di altre situazioni in cui potrebbe essere utile utilizzare la sedazione.
- NIV utilizzando la ventilazione assistita durante la broncoscopia
- NIV durante l'esecuzione dell'ecocardiogramma transesofageo.

Conclusioni
Gli autori concludono che non solo la sedazione durante la NIV è fattibile, ma anche sicura, anche se sono necessari studi randomizzati per poter far sì che la sua pratica diventi veramente diffusa.

Commento
L'argomento secondo me è di grande interesse perché riguarda la nostra attività di tutti i giorni. Certamente sarebbe auspicabile eseguire uno studio multicentrico, almeno inizialmente volto a valutare la sicurezza dei diversi farmaci  utilizzati nei piccoli studi descritti poc'anzi. Per chi opera in DEA, credo che le benzodiazepine rappresentino l'approccio ideale anche per la disponibilità di un antagonista. Sono anche convinto, che anche al di fuori di protocolli standardizzati ,diversi schemi di sedazione vengano quotidianamente utilizzati nei nostri pronto soccorso o nelle terapie intensive. Curioso di sapere da voi se e come siete soliti trattare i pazienti  con insufficienza respiratoria acuta  che richiedono non solo di essere trattati con la NIV, ma anche  di essere sedati al fine di poterla eseguire in modo ottimale.