Comincio a visitarla. Luisa, l'infermiera che sta lavorando insieme a me, guardando la paziente mi dice: " Mi sa che devo fare il prelievo anche per le crociate". In effetti Alice è molto pallida, ma non è quello che colpisce, piuttosto quel suo stato di irrequietezza anche se rimane quasi immobile sul lettino di visita.
Cerco di approfondire. Nessun altro problema di rilievo, in particolare nega dolore toracico o addominale
E' un po' tachicardica, ma pressione e saturazione sono normali ed è apiretica. "Come sono le feci? " -"Normali", risponde senza esitazione. L'esame fisico è sostanzialmente negativo. Decido comunque di eseguire l'esplorazione rettale: l'ampolla è quasi vuota, sono presenti scarsi residui fecali normocromici. - Almeno non sta sanguinando -penso.
Potrebbe essere un problema metabolico; facciamo un EGA venoso e un tracciato, magari capiamo qualcosa di più. Luisa aveva ragione, è anemica, 7,6 g /dl, la glicemia è alta, oltre 300 mg/dl, ma il compenso metabolico discreto, niente acidosi metabolica.
Esegue l'ECG
C'è qualcosa di anomalo?
Tra gli esami mettiamo la solita troponina, non si sa ma,i e richiediamo il sangue.
Vista la glicemia elevata cominciamo a idratarla e somministriamo un po' di insulina. Esegue quindi una radiografia del torace.
Anche questo è di poco aiuto.
Intanto arrivano gli esami.
Confermato il dato dell'EGA, il volume globulare é di 79,1 fl; tutto il resto, a parte la glicemia, è normale compresa la troponina.
Comincio a farmene una ragione. Avrà un sanguinamento cronico e l'agitazione sarà dovuta un po' all'anemia e un po' all'ansia. Nell'attesa del sangue, meglio capire un po' di più dell'anemia e scusandomi con paziente e infermiera per l'ennesimo buco, chiedo altri esami e già che ci sono anche gli ormoni tiroidei.
E' arrivata la fine del turno e "sposto" la paziente in osservazione.
Il giorno dopo vedo Gabriele, il collega a cui aveva lasciato in consegna la signora Alice.
" Sai quella paziente di ieri..." , quando un collega inizia così non c'è mai da aspettarsi niente di buono, " mi avevi detto che era stabile, così quando mi hanno chiesto se poteva andare in bagno io ho acconsentito, e di li a poco ha sincopato dopo un abbondante scarica di melena."
Le ho fatto fare la gastroscopia. Il referto recitava così: - ...bulbo distorto da nicchia ulcerosa di circa 8 mm a fondo fibrinoso ematinico, dopo lavaggi non si repertano vasi visibili; si pratica emostasi iniettiva ai bordi della lesione...
Rivedo la documentazione e gli esami.Sideremia e ferritina basse, così come i reticolociti, reperto quest'ultimo non compatibile con un sanguinamento acuto.
Anche gli ormoni tiroidei arrivati successivamente risultarono nella norma.
Era agitata perché stava per sanguinare
Volendo commentare, questo caso possiamo dire che i percorsi diagnostici che abbiamo in mente rappresentano solo delle linee di indirizzo e che ogni paziente è diverso dall'altro e può insegnarci qualcosa.
Se infatti la presenza di melena evidenziata visivamente o all'esame fisico aumenta la probabilità diagnostica che un paziente possa avere un' emorragia digestiva superiore come recentemente enfatizzato in una revisione della letteratura pubblicata su JAMA Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed?, non è detto che sia vero il contrario.
Come sempre in attesa dei vostri commenti ed esperienze.
2 commenti:
Vorrei solo lasciare un breve commento: ho la personale sensazione che si diagnostichi con troppa fretta la "sindrome da gambe senza riposo" nelle persone anziane, che magari soffrono, per l'età o per una delle mille possibili cause, di una polineuropatia distale agli arti inferiori, di un fastidio alle gambe, che magari si rende più consapevole proprio al momento di andare a letto. Così è successo a mia nonna e il dopamino agonista la stava quasi mandando dal Creatore.
Tony,
la tua osservazione è più che appropriata. La paziente era in trattamento con pramipexolo e non è escluso che almeno una parte dei suoi disturbi potesse dipendere da questa terapia che peraltro faceva da diverso tempo.
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