L''impressione clinica conta!

E' la mattina del 1° maggio, il mio umore non è dei migliori visto  che è il mio compleanno e che so che dovrò lavorare non solo il mattino, ma anche la notte. Il paziente che mi appresto a visitare, però, mi fa subito cambiare idea. E' sorridente, gioviale,educato. " Chiedo scusa se sono venuto proprio oggi che è festa, ma da qualche giorno ho un dolore alla schiena ed al polpaccio destro e oggi mi fa più male". La solita lombalgia penso, e chiedo: "Soffre di artrosi? Ha altre malattie? E' già successo altre volte?".

Risponde che soffre da anni di ipertensione ben controllata da una compressa di amlodipina ma, a parte quello, non ha problemi seri di salute. "Per avere 73 anni me la cavo ancora discretamente". "Tre giorni fa però, ho cominciato ad avere dolore al polpaccio destro, mi si sono gonfiati anche un po' i piedi e mi è venuto il batticuore; così sono andato in un altro ospedale. Al pronto soccorso mi hanno fatto l'elettrocardiogramma e mi hanno detto che non c'era niente di grave. Mi han dato delle gocce tranquillanti che, lì per lì mi han fatto bene, ma oggi mi sembra che siamo al punto di partenza". L'elettrocardiogramma che esibisce dimostra unicamente una tachicardia sinusale a 110 min.

Comincio a visitarlo. Tutto sembra normale. Non ci sono soffi cardiaci. Il reperto polmonare e addominale è normale. E' presente una lieve succulenza declive, ma il paziente prende l'amlodipina, penso. Il segno di Lasegue debolmente positivo a 60° a destra. Saturazione, pressione, temperatura, frequenza cardiaca e respiratoria perfetti.
Decido di fare un eco per orientarmi meglio, anche se la prima idea che mi sono fatto è che abbia una lombosciatalgia.
L'aorta è normale, nessun versamento endoperitoneale, pleurico o pericardico. La cinesi ispettiva sembra normale, le cavità destre non dilatate. La vena  cava inferiore è regolare e la CUS è negativa bilateralmente.
Sto quasi per dimetterlo, ma quella tachicardia di pochi giorni prima e l'aspetto serafico del paziente mi infastidiscono. Non ha l'aspetto dell'ansioso. Lo reinterrogo."Ogni tanto, come tutti , ho qualche momento difficile, ma in genere sono una persona tranquilla". D'altro canto non emerge nessun vero fattore di rischio trombotico. Un po' pilatescamente chiedo una colonna LS e degli ematici tra cui un D dimero.

Arrivano gli esami della colonna, si evidenzia una lomboartrosi e il D dimero è lievemente mosso, 2,6.

Sono al punto di partenza.
Decido di non accontentarmi. Lo mando a fare la TAC del torace.

Ho fatto bene? Questo il referto.

...Si riconoscono molteplici difetti di opacizzazione di natura trombo-embolica a carico dell'arteria polmonare e delle sue diramazioni, in particolare a destra, con interessamento parziale del ramo principale, dei rami lobari superiore, medio e inferiore e a sinistra, con coinvolgimento parziale del ramo lobare inferiore e del ramo lingulare...

Volendo commentare questo caso clinico che molti immagino riterranno non solo semplice, ma quasi banale c'è solo una cosa, secondo me da sottolineare: l'impressione clinica, ovvero quell'insieme di ragionamento ed esperienza che ci fa arrivare alla diagnosi rimane fondamentale nel nostro lavoro. I test spesso ci aiutano, a volte ci confondono, ma da soli valgono poco.
Questo è vero in generale, ma soprattutto nella diagnostica dell'embolia polmonare, tant'è che nella Clinical  policy sull'embolia polmonare del 2011, l'ACEP equipara, nella valutazione pre-test del rischio trombotico,  la clinical gestalt ai diversi scores abitualmente utilizzati per questo scopo.(Wells, Geneva, Kline, Pisa ).

Nella realtà le cose sono tutt'altro che semplici.Non sempre intuito clinico e scores ci consentono di non mancare una diagnosi. La concentrazione e la fatica giocano spesso un ruolo fondamentale.
Sarei stato in grado di dare lo stesso peso a quella tachicardia, apparentemente dissonante, se avessi visto il paziente al termine di una notte di guardia? Non lo so, ma preferisco, ancora una volta, non pensarci.