Un edema polmonare quasi risolto

E' sabato mattina e mi accingo a prendere la consegna dell'area rossa "... C'è poi il sig. Giorgio, è arrivato intorno alle 6 in edema polmonare. Nulla in anamnesi eccetto un ipertensione. Il tracciato mostra segni di ischemia in sede anteriore ed ha mosso la troponina. L'ho trattato inizialmente con morfina, diuretici e nitrati poi, visto che non migliorava, con la CPAP, adesso però sta meglio; ha su un reservoir a 12 litri.  Ho già parlato con il cardiologo, tra poco lo chiameranno per il ricovero in UTIC."

Il paziente è stabile ma, nonostante neghi sintomi importanti ed in particolare dispnea o dolore toracico, non sembra respirare bene, in particolare la frequenza respiratoria è elevata mentre i restanti parametri vitali  sono stabili. Lo visito rapidamente, ancora un po' di stasi alle basi ed un soffio sistolico apicale. Niente di che mi dico. Faccio sommiinistrare ancora un po' di diuretico e passo oltre; ne ho ancora venti da visitare nella mattinata.

 Dopo 1 ora mi chiama l'infermiera " vieni  a vederlo,non mi piace, è più dispnoico."

Apparentemente nulla sembra cambiato, l'unica cosa non ha urinato un granché. Anche l'esame obiettivo e l'elettrocardiogramma sono sovrapponibili. Chiamo il cardiologo per sollecitare il ricovero." Il posto ancora non c'è, intanto vengo a vederlo" mi dice.
Lo visita con attenzione. - Ha un bel soffio sitolico apicale, diamoci uno sguardo con l'eco-

Ecco perchè non migliorava , guarda qui ...

...presenza di verosimile rottura del muscolo papillare posteriore che determina prolasso del lembo posteriore mitralico condizionante insufficienza mitralica non quantificabile per estrema eccentricità del getto diretto verso il setto interatriale ma di grado moderato-severo.

Viene contattato il cardiochirurgo che pone l'indicazione all'intervento chirurgico previa esecuzione della coronarografia.

...Arteria discendente anteriore: stenosi critica ulcerata coinvolgente l'origine del II ramo diagonale Arteria circonflessa: subocclusione del ramo MO, ricanalizzato da collaterali omocoronarici. ... Conclusioni: malattia coronarica di due vasi.

Il paziente viene quindi portato in sala operatoria.
Intervento: sostituzione valvolare mitralica con protesi biologica... AMIS su DA
Reperti: rottura di muscolo papillare posteriore. DA 1,5 mm. MO è un cordone fibroso che non viene by-passato


Considerazioni finali
Con il senno di poi è tutto facile ma rivedendo criticamente il caso quel soffio sistolico meritava, da parte mia, maggiore attenzione, anche se un' insufficienza mitralica può essere presente in molti dei pazienti che vediamo in edema polmonare. Il gioco di squadra ancora una volta è stato premiante ma inutile dire che ogni paziente richiede,  oltre alla giusta attenzione il giusto tempo, per non trasformare la medicina d'urgenza in medicina di fretta. Credo che questa sia la riflessione più importante.


Ringrazio ci cuore gli amici cardiologi Sergio Bongioanni e Catia De Rosa per il prezioso aiuto nella realizzazione di questo post.