Procalcitonina e infezioni batteriche: ci serve?

Da molto tempo utilizziamo il dosaggio della procalcitonina come marcatore della sepsi , studi l'hanno considerata utile anche nella gestione delle polmoniti, ma il suo utilizzo può indirizzarci verso un uso più appropriato della terapia antibiotica nelle infezioni batteriche? A questa domanda ha cercato di rispondere una revisione sistematica in attesa di essere pubblicata (Epub) sugli Annals of Emergency Medicine: Can Procalcitonin Levels Guide Antibiotic Therapy in Bacterial Infections and Reduce Antibiotic Overconsumption Without Having a Negative Effect on Clinical Outcomes?

Questo articolo fa parte della serie Systematic Review Snapshot Clinical Synopsis che fornisce in breve i risultati di revisioni sistematiche ritenute utili per chi lavora nel campo dell'urgenza. La revisione sistematica di riferimento è stata pubblicata sugli Archives of Internal Medicine nell'agosto del 2011 Procalcitonin Algorithms for AntibioticTherapy Decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms.


Ma qual è il presupposto teorico che consentirebbe alla procalcitonina di guidarci nella terapia antibiotica?
-  E' un marcataore biologico ed è il precursore della calcitonina
-  Viene liberata in modo ubiquitario in risposta a mediatori dell'infiammazione quali interleuchine e TNF
-  I suo livelli sono attenuati da citochine correlate alle infezioni virali segnatamente l'interferon gamma

Studi iniziali indicherebbero

- la possibilità di differenziare infezioni batteriche da quelle non batteriche o da flogosi aspecifiche

- una forte correlazione tra livelli di procalcitonina e gravità dell'infezione batterica

- una sua riduzione plasmatica in caso di efficacia della terapia antibiotica

- i livelli di procalcitonina aumenterebbero entro 6-12 ore dall'inizio dell'infezione e diminuirebbero nell'arco di mezza giornata in caso di risposta alla terapia entibiotica

- trattamenti con steroidi o FANS non ne modificherebbero la concentrazione plasmatica

La revisione sistematica
Sono stati cercati nei principali database medici studi in cui venisse utilizzata la procalcitonina come supporto decisionale al trattamento antibiotico in tre diversi ambiti: le cure primarie, la terapia intensiva ed il dipartimento di emergenza

Sono sta alla fine considerati 14 studi controllati e randomizzati per complessivi 4467 pazienti di cui 2227 nel gruppo  procalcitonina. Per quanto riguarda il  pronto soccorso sono stati considerati 6 studi, il gruppo procalcitonina ne comprendeva 1214 su 2449 pazienti.

Risultati

-  Non vi è sta differenza nella mortalità tra i due gruppi
-  L'uso degli antibiotici è stato minore nel gruppo procalcitonia per un minore utilizzo nelle infezioni lievi e per una minore durata in quelle moderate e severe


Gli autori della revisione sistematica degli Archives hanno cosi proposto un algoritmo basato sulla gravità dell'infezione.


Forme a basso rischio/acuzie
-  Una singola misurazione ed un cutoff compreso tra 0,10 e 0,25 µg/L sembra adeguato per decidere se somministrare antibiotici in infezioni a basso rischio e severità ( es infezioni respiratorie alte vie o basse vie ma non polmoniti)
Forme a moderato rischio/acuzie
-  Nei pazienti stabili trattai in PS e ospedalizzati per polmonite l'inizio della terapia antibiotica dovrebbe essere basato sul giudizio clinico e sulla misurazione iniziale della procalcitonina di almeno 0,25 µg/L.
-  Diagnosi alternative andrebbero considerate in pazienti con livelli inferiori a questo cutoff
-  Se il monitoraggio a giorni alterni della procalcitonina fornisce valori inferiori a  0,25 µg/L o una riduzione percentuale dell'80-90 rispetto ai valori iniziali e il paziente è migliorato clinicamente l'antibiotico andrebbe sospeso. 

Forme a elevato rischio/acuzie
- Nei pazienti ad alto rischio o ricoverati in terapia intensiva per sospetta sepsi è mandatorio iniziare la terapia antibiotica senza aspettare i risultati del dosaggio della procalcitonina
- E' consigliabile il monitoraggio seriato dei livelli plasmatici del marcatore e interrompere la terapia antibiotica in presenza di un miglioramento clinico quando i valori scendono sotto i 0,50  µg/L o di fronte a una riduzione del 80-90% dei valori di base
- Per i pazienti in terapia intensiva dopo un intervento chirurgico valori inferiori a 1,0  µg/L rappresenterebbero un cutoff adeguato per discontinuare il trattamento antibiotico.

Nei pazienti a rischio moderato ed in quelli a rischio severo, in cui la terapia è stata sospesa a causa di bassi valori di procalcitonina, è consigliato un controllo della concentrazione plasmatica del marcatore a distanza di 6-12 ore.

Limitazioni

Gli autori sottolineano che gli studi considerati sono di qualità moderata-bassa e inoltre la necessità di incorporare il loro algoritmo,al fine di verificarne la validità, nell'ambito di studi randomizzati in nord America ( la maggioranza dei lavori presi in esame sono Europei) .

A questo i revisori degli Annals aggiungono che due dei lavori analizzati sono stati prodotti da uno degli autori della revisione sistematica pubblicata sugli Archives ed infine che i pazienti studiati nell'ambito ambulatoriale sono stati seguiti con uno stretto follow-up difficilmente riproducibile nella comune pratica clinica

Considerazioni finali

Tentativi di trovare strade che ci aiutino a ridurre il consumo di antibiotici e a usarli in modo appropriato sono sempre benvenute e questa revisione ne rappresenta un esempio

Credo però che sebbene nel nostro lavoro quotidiano siamo sempre affascinati dal trovare il test magico  che ci risolva i problemi e ci consenta di prendere decisioni in modo quasi automatico, raramente è cosi, anzi spesso  questo ci complica la vita, un esempio fra tutti è rappresentato dal dosaggio del D Dimero.

 E allora che fare? Buon senso e assennato giudizio clinico fanno sempre la differenza tra chi sa di medicina ed un buon medico e in questi casi mi viene sempre in mente quel vecchio adagio dell'ALS: guarda il paziente non il monitor!

Curioso di sentire il vostro parere