Caso clinico: questo paziente ha una TEP massiva. Cosa vuoi che abbia!

Col passare degli anni acquistiamo sicurezza nel nostro lavoro e questo, oltre ad essere normale, è un bene. Quando vediamo un paziente, ad esempio con dolore toracico, ci facciamo subito un'idea di quello che potrebbe avere e, attraverso l'esame fisico e gli accertamenti diagnostici, di solito raggiungiamo la diagnosi.
Essere troppo sicuri, d'altra parte, può essere dannoso e non sempre le cose sono quello che sembrano.

Quanto vi vado a raccontare mi è successo circa 2 anni fa. Purtroppo non sono stato in grado di recuperare la documentazione clinica. Per rendere quindi la lettura meno noiosa ho aggiunto dell'iconografia trovata in rete.
Sono circa le 10 di mattina, una mattina tranquilla e sono in area rossa, quando riceviamo la telefonata del Day Hospital oncologico che ci invia un paziente  di 70 anni con grave dispnea. I colleghi aggiungono che il paziente , sino ad allora in discrete condizioni ,è affetto da BPCO ed è seguito da loro per una  una neoplasia polmonare con secondarietà multiple ossee e polmonari in trattamento con gemcitabina.. Nella notte aveva accusato un rapido peggioramento della dispnea per cui si era recato presso il loro day hospital. Dentro di me mi sono detto : dispnea acuta in un paziente affetto da neoplasia polmonare in fase attiva uguale embolia polmonare , facile no?
All'arrivo il paziente appare subito molto critico: sudato , polipnoico con 50 di frequenza respiratoria  120 di FC, una saturazione in reservoir dell'80% e marcatamente ipoteso 70/50
Lo visito rapidamente pensando già alla terapia: è ipoteso ha sicuramente la TEP: lo tromboliso o no?   Comincio immediatamente a verificare se ci fossero controindicazioni. Non c'è ne sono . Intanto completo gli accertamenti :  l'ECG documenta un BBD presistente .

 Allora lo guardo con l'eco ( solo il cuore ovviamente!). Vediamo se riusciamo a vedere 'sta benedetta ipocinesia del ventricolo dx. Niente ipocinesia , almeno io non la vedo, nel mentre passa la cardiologa che era stata chiamato per un'altra consulenza e le dico dacci uno sguardo, ma la collega conferma: niente ipocinesia ed aggiunge" non mi sembra un'embolia polmonare". Intanto dopo un litro di fisiologica infusa rapidamente non è cambiato nulla. I parenti mi confermano che il paziente da due giorni è peggiorato ed a causa dei dolori bloccato a letto. Chiedo se facesse profilassi con EBPM, ma la risposta è negativa.. A questo punto si impone una Tac!
 Lo accompagno e dopo poco il radiologo mi dice : "ci credo che non respira quarda che PNX iperteso che ha!" Mi viene male. Come un pnx?  E sopratutto come ho fatto a non accorgermene! Ancora in radiologia lo ascolto, questa volta con attenzione., silenzio respiratorio a dx , emitorace iperfonetico. Ritorno in pronto e metto il drenaggio con immediato miglioramento soggettivo.
Ripenso spesso a questo caso, lo trovo molto istruttivo e per questo probabilmente utile anche ad altri. Vediamo cosa è andato storto.
L'errore iniziale di presumere di avere già fatto la diagnosi senza avere raccolto tutti gli elementi utili a raggiungerla. Non ci capita spesso, ma sopratutto quando il tempo decisionale è breve. questo ci può indurre in errore cosi:

• ho sottostimato la riduzione del MV attribuendola alla BPCO conducendo un esame fisico frettoloso
• una volta deciso di fare l'ecografia non ho fatto l'utilissimo RUSH exam che mi avrebbe consentito di arrivare rapidamente alla diagnosi
• non ne ho discusso con nessuno, anzi sono rimasto infastidito che il cardiologo non avesse trovato quello che cercavo

Ultimo ma non ultimo, cosa sarebbe successo se il cardiologo o io stesso avessimo trovato la disfunzione ventricolare dx? A quest'ultima domanda preferisco non rispondere